中科医院专家 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/790/一、名词解释（5×2=10分）
1.心衰:指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
2.心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。
3.高血压：年世界卫生组织规定：收缩压≥21.3Kpa(mmHg)和(或)舒张压≥12.7Kpa(95mmHg)为高血压。
4.消化性溃疡：消化性溃疡泛指胃肠道黏膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶消化而造成的溃疡。因为胃溃疡和十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指胃溃疡和十二指肠溃疡。
5.上消化道出血：指十二指肠悬韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠合术后的空肠病变出血。
6.肝硬化：一种常见的慢性弥漫性进行性疾病，是由多种原因引起的肝脏慢性广泛性的肝实质损害。
7.肺心病：由于支气管-肺组织、胸廓或肺血管慢性病变引起的肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而出现右心室肥厚扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
8.支气管哮喘：由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾。
二、简答题（30分）
1.慢性支气管炎的分期分型，诊断标准？
答：①分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期；
②分型：单纯型和喘息型；
③诊断标准：慢性咳嗽、咳痰、或伴有喘息、每年发病持续3个月或更长，连续2年或两年以上，并排除上述症状的其他疾病（如肺结核、肺脓肿、支气管扩张、支气管哮喘等）可作出诊断。
2.支气管哮喘的诊断标准、主要治疗用药、预防？
答：①诊断标准：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者至少应有下列三项中的一项阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；昼夜PEF变异率20%。符合1-4或4-5条可诊断
②治疗用药：糖皮质激素、β2受体激动剂、白三烯调节剂、茶碱类药物、抗胆碱药等
③预防措施:祛除诱因与病因、早诊断早治疗、抗原脱敏。
3.左、右心衰的临床表现（症状、体征）、分级给药？
答：①临床表现：
左心衰竭:表现为肺淤血和心排血量降低，临床症状下述不同程度的呼吸困难：1.呼吸困难,以劳力性呼吸困难为主；2.夜间阵发性呼吸困难；3.咳嗽、咳痰、咳血；4.乏力、疲倦、头晕、心慌；体征表现为：肺部体征和心脏体征
右心衰竭:以体循环淤血表现为主，症状有食欲减退、恶心、呕吐、少尿、蛋白尿、肾功能减弱、心源性肝硬化等。体征有：1.心脏体征；2.颈静脉充盈；3.肝大；4.水肿；
②分级给药：
心功能Ⅰ级:控制危险因素,ACEI
心功能Ⅱ级:ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、用或不用地高辛
心功能III级:ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛
心功能V级:ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂、病情稳定后慎用β受体阻滞剂
4.消化性溃疡的临床表现（疼痛特点）、并发症、幽门螺杆菌三联治疗、首选药物？
答：①临床表现：上腹痛为主要症状，其疼痛具有节律性：1.胃溃疡：进食→疼痛→缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）2.十二指肠溃疡：进食→疼痛缓解→疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）
②并发症：1.消化道出血；2.穿孔；3.幽门梗阻；4.癌变。
③幽门螺杆菌的三联疗法：PPI+铋剂+两种抗生素（喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等）
④首选药物：奥美拉唑
5.上消化道出血的呕血原因、出血量估计、临床表现？
答：①呕血的原因：1.出血部位在幽门以上；2.幽门部以下部位出血量大、出血速度快；
②出血量评估：粪便隐血试验阳性:出血量5mL/d;
黑便:出血量50-70mL/d;
呕血:胃内积血量达-mL。
③临床表现：1.呕血、黑便;2.失血性周围循环衰竭;3.贫血及血象变化;4.氮质血症
6.肺结核的分型（6大类、亚型）、5种抗结核药？
答：①分型：Ⅰ型-原发性肺结核；Ⅱ型-血行播散型肺结核；Ⅲ型-继发性肺结核；Ⅳ型-结核性胸膜炎；Ⅴ型-肺外结核；Ⅵ型-菌阴性肺结核。
②抗结核一、二线药物：异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等5种。
7.典型心绞痛的临床表现、持续时间、诱因、缓解方法、首选药物？
答：①体征：可伴面色苍白、出冷汗、血压升高、心率增快。
②部位：胸骨体上端或中段之后心前区，常向左臂内侧，左臂放射。
③性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感。
④诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷。
⑤持续时间：3~5min,不少于1min，不超过15min。
⑥缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1~2min缓解。
三、病例分析（2×5=10分）
1.肺心病（概念、病因及发病机制、诊断依据（实验室检查）、鉴别诊断、治疗）
答：①诊断依据：1.病人患慢性支气管炎3年以上；2.肺动脉高压及右心室扩大征象。
②实验室检查：X线检查——1.右肺下动脉干扩张：横径＞15mm或右肺下动脉横径与气管横径比值＞1.07，或经动态观察较原右肺下肺动脉干增宽2mm以上。2.肺动脉段中度凸出或其高度＞3mm。3.中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。4.圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或锥高≥7mm。5.右心室增大。具备上述1~4项中的两项可诊断，符合第5项可诊断。
③治疗：原则—强心、利尿、扩血管（硝酸甘油、酚妥拉明、硝普纳）
肺心病病例分析
1.概念：慢性肺源性心脏病最常见者为慢性缺氧血性肺源性心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病，是指由肺部胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病。br/
2.病因及发病机制（1）支气管-肺疾病分为两类：①阻塞性疾病；②限制性疾病。（2）影响呼吸活动的疾病。（3）慢性高原病缺氧致肺血管长期收缩也是肺心病的一种病因。br/
3.诊断及诊断依据（1）主诉与病史①年龄：患者多为老年人。②诱因：常有吸烟、寒冷、感染等。③症状功能代偿期：患者都有慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力、呼吸困难。功能失代偿期：肺组织损害严重引起缺氧，二氧化碳潴留，可导致呼吸和（或）心力衰竭。（2）体征①功能代偿期体检可见明显肺气肿表现，包括桶状胸、肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小，甚至消失。听诊呼吸音低，可有干湿啰音，心音轻，有时只能在剑突下处听到。肺动脉区第二音亢进，上腹部剑突下有明显心脏搏动，是病变累及心脏的主要表现。颈静脉可有轻度怒张，但静脉压并不明显增高。②功能失代偿期体检示颈静脉怒张、心率增快、心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音，杂音可随病情好转而消失。可出现各种心律失常，特别是房性心律失常，肝肿大伴压痛，肝颈反流征阳性，水肿和腹水。（3）实验室检查①X线检查：肺部变化：随病因而异，肺气肿最常见；肺动脉高压表现：肺动脉主干弧形突出，肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支；心脏变化：心脏呈垂直位，故早期心脏都不见增大。右心室流出道增大时，表现为肺动脉圆锥部显著凸出。②心电图检查：右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变。br/
4.鉴别诊断（1）冠心病：本病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、心律失常和心力衰竭，但肺心病无典型心脏病或心肌梗死的临床表现，又如有慢性支气管炎、哮喘、肺气肿等胸、肺疾患史，心电图中ST-T改变多不明显，且类似陈旧性心肌梗死的图形多发生于肺心病的急性发作期和明显右心衰竭时，随着病情的好转，这些图形可很快消失。（2）风湿性心脏病：肺心病患者在三尖瓣区可闻及吹风样收缩期杂音，有时可传到心尖部；有时出现肺动脉瓣关闭不全的吹风样舒张期杂音，加上右心肥大、肺动脉高压等表现，易与风湿性心瓣膜病相混淆。一般通过详细询问有关慢性肺、胸疾患的病史，有肺气肿和右心室肥大的体征，结合X线、心电图、心向量图、超声心动图等表现，动脉血氧饱和度显著降低，二氧化碳分压高于正常等，可资鉴别。（3）原发性扩张型心肌病、缩窄性心包炎：前者心脏增大常呈球形，常伴心力衰竭、房室瓣相对关闭不全所致杂音。后者有心悸、气促、紫绀、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、浮肿及心电图低电压等，均需与肺心病相鉴别。一般通过病史、X线、心电图等检查不难鉴别。（4）其他：昏迷状态：本病有肺性脑病昏迷时尚需与肝性昏迷、尿毒症昏迷和少数脑部占位性病变或脑血管意外的昏迷相鉴别。br/
5.治疗原则（1）缓解期治疗是防止肺心病发展的关键。（2）急性期治疗①控制呼吸道感染：呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因，故需积极应用药物予以控制。目前主张联合用药。宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用。②改善呼吸功能：抢救呼吸衰竭采取综合措施，包括缓解支气管痉挛、清除痰液、畅通呼吸道，持续低浓度（24%～35%）给氧，应用呼吸兴奋剂等。必要时施行气管切开、气管插管和机械呼吸器治疗等。③控制心力衰竭：轻度心力衰竭给予吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，症状即可减轻或消失。较重者加用利尿剂亦能较快予以控制。④控制心律失常：除常规处理外，需注意治疗病因，包括控制感染、纠正缺氧、纠正酸碱和电解质平衡失调等。⑤应用肾上腺皮质激素：在有效控制感染的情况下，短期大剂量应用肾上腺皮质激素，对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。⑥并发症的处理：并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血等的治疗。⑦中医治疗：肺心病急性发作期表现为本虚证实，病情多变，治疗应按急则治标、标本兼治的原则。
2.心瓣膜病
答：①病因：溶血性链球菌导致的风湿热；
②特征：瓣膜狭窄，关闭不全，最易引起房颤。最常见的有二尖瓣与主动脉瓣狭窄。
③二尖瓣狭窄的临床表现：隆隆样杂音，腋下传导，雷鸣音（特征性杂音），舒张期
④二尖瓣关闭不全的临床表现：听诊杂音（吹风样），收缩期。
注：若以上临床表现都有则两病皆有
⑤治疗：强心、利尿、扩血管，首选青霉素，若青少年期开始使用则终身用药。
3.心肌梗死[临床表现、心电图特征性改变、标记物、主要治疗手段：支架、溶栓（禁忌症，再通指标）]
答：①临床表现：1.疼痛；2.全身症状:发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快；3.胃肠道症状:疼痛剧烈时伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛；4.心律失常；5.低血压和休克；6.心力衰竭。
②心电图特征性改变：1.坏死性Q波；2.损伤性ST段抬高；3.缺血性T波倒置。
③心肌坏死标记物：肌酸激酶、肌钙蛋白、肌红蛋白、CK-MB
④主要治疗：支架植入术，溶栓疗法：1.适应症：
1)两个或两个以上的相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV,肢导联≥0.1mV)或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞,起病时间12小时,患者年龄75岁;
2)ST段显著抬高的心肌梗死,年龄75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑;
3)ST段抬高的心肌梗死,发病时间已达12~24小时,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑。
2.禁忌症：1）曾发生出血性脑卒中；2）颅内肿瘤；3）近期有内脏出血；4）主动脉夹层；5）入院时高血压＞/mmHg或有慢性高血压病史；6）正在使用抗凝药或有出血倾向；7）近期有创伤或外科手术；8）近期有不能压迫部位的大血管行穿刺术；9）妊娠。
3.血管再通指标：1）2小时内抬高的ST段下降≥50%;
2）2小时内疼痛消失;
3）2小时内出现再灌注心律失常;
4）CK-MB峰值提前出现在14小时内
4.肝硬化（失代偿期的临床表现，十大病因学、腹水治疗）
答：失代偿期：①肝功能减退的临床表现：1.全身症状及体征：食欲减退和乏力最常见；2.消化道症状：食欲减退，恶心，呕吐，腹胀；3.出血及贫血；4.内分泌系统失调。
②门静脉高压症的临床表现：1.侧支循环开放；2.腹水；3.脾大。
十大病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、药物或毒物、免疫疾病、寄生虫病、遗传和代谢病、营养障碍、原因不明。
腹水治疗：①限制钠和水的摄入;
②入水量ml/d;
③联合应用螺内酯和呋塞米;
④适量放腹水加输注白蛋白
人民卫生出版社出版-版
