陈雅娜蒋渊翻译赵双平校对
肾脏是危重疾病中最常受累的器官之一。根据入院的主要原因和重症监护病房的类型，高达一半的重症患者将会经历急性肾损伤（AKI），AKI被共识指南定义为肾小球滤过率急性下降，表现为血清肌酐或尿量的改变。AKI、短期和长期死亡率和发病率，以及日益恶化的慢性肾脏和心血管疾病之间的剂量依赖相关性已得到充分证明。在AKI患者中其他并发症的风险更高，并且不足为奇的是，AKI发作显著增加住院成本，尤其在脓*症和机械通气背景下。急性脑功能障碍是另一种逐渐被认识到的并发症，在重症患者中具有持久的后果。虽然看似直观，但AKI和谵妄以及昏迷之间的相关性还没有得到很好的研究。在本期杂志的一项研究中，Siew和同事通过对于急性呼吸衰竭和/或休克的重症患者中检测长期认知障碍的危险因素的前瞻性队列研究数据的二次分析，研究AKI与日常精神状态之间的关联，解决了这一缺口。
从年至年登记的名患者中，作者对名无既往严重肾脏疾病、血清肌酐测量值可用的患者使用肾脏疾病改善全球预后共识进行了AKI分级。入选后30天内，由经过训练的研究人员每日两次评估精神状态，并评定为正常、昏迷（Richmond兴奋-镇静量表＜-4分），或谵妄（在重症监护病房时意识模糊评估法阳性）。使用一阶多项式转换模型，每种精神状态结果的可能性通过前一天精神状态、最新的AKI状态、性别、种族、肾外器官衰竭、脓*症和镇静剂暴露的函数来估计。在纳入研究的共计个患者-天数中，天（52.8%）精神状态正常，天（32.5%）谵妄，天（14.6%）昏迷。AKI的患病率为65%，10%的AKI患者接受了肾脏替代治疗（RRT）。在不需要RRT的患者中，中度和重度AKI分别与谵妄、昏迷的几率升高2.5倍、3倍相关。在接受RRT的小部分患者中，与无RRT天数相比，严重AKI和谵妄、昏迷的相关性减弱。非肾脏序贯器官衰竭评估分数与谵妄、昏迷均无相关性，脓*症显示较弱的相关性。每种结果（昏迷、谵妄）最重要的决定因素是前一天的精神状态，由于转换模型的特性，反映了当前观察前一段时间内所有影响精神状态的协变量的综合作用。不出所料，镇静剂的剂量是谵妄和昏迷的重要决定因素。虽然肾脏清除率的降低有助于观察AKI和谵妄之间的关系，但对从未接受过苯二氮卓类药物的患者的亚组分析显示了一种保守的相关性，从而证实了存在其他机制有助于这种关联。
脑血管病（缺血性和出血性脑卒中）发生率明显增加以及认知功能障碍（谵妄、脑病和痴呆）加速是慢性肾脏疾病公认的并发症，其发生风险与肾小球滤过率下降成正比。肾脏和大脑都容易受到微血管损伤，这可能是它们血管供应的结果，因为它们都是低阻力终末器官，在整个心动周期中暴露于高容量血流量。在慢性肾脏疾病中动脉粥样硬化的加速是由传统和肾脏特异性危险因素（如氧化应激、炎症、低肾小球滤过率、蛋白尿、营养不良和高同型半胱氨酸血症）共同介导的，并可能进一步加重两个器官的慢性退行性病变。
AKI是一种高炎症状态，主要但不完全通过Toll样受体激活固有免疫系统。增强局部和全身产生强效炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子和IL-6，促进了有害性脑-肾相互作用。AKI期间的炎症过程会增加氧化应激，并可能导致水和电解质平衡的二次改变，导致尿*症*素的积累，如胍、胍-琥珀酸、甲基胍和肌酐。此外，尿*症会改变神经递质（如多巴胺）的新陈代谢，并且在动物模型中会导致学习和记忆问题、焦虑和抑郁。因此，AKI的反复发作不仅会加速进展性肾脏损伤，还会加速脑损伤。
Siew和同事提醒我们肾脏在维持重症患者脆弱的体内平衡中起着关键作用。重症医学专家应该记住，大多数苯二氮卓类和阿片类及其代谢物由肾脏清除，所以这些药物应该谨慎使用，或者完全避免用于AKI患者。迄今为止，RRT改变慢性肾衰竭患者神经病学预后的作用还没有被确定。这项研究煽动性地重新提出了一个有待检验的假设，即RRT是否通过清除镇静剂、抗生素或其他代谢物来降低AKI的神经*性。最重要的是，随着检测早期AKI新方法的涌现，我们预防或改善早期AKI进展的能力还有待确认。如果成功，这些干预措施可能被证明能够降低其他器官功能障碍的风险，包括大脑。
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