低磷血症 [复制链接]

低磷血症的发生可能有三个主要机制：消化吸收减少、肾脏排泄增加和磷向细胞内转移。缺乏营养、酸碱平衡失调、肠外营养或几种药物都能引起或加重低磷血症。所有这些情况在重症监护病房中经常发生。低磷血症的后果可能很严重。最好的研究和记录是心脏和呼吸肌收缩力下降，有时会导致急性心衰和呼吸衰竭、心律失常和心脏骤停。低磷血症在脓*症期间经常发生。它可能是导致白细胞功能紊乱的原因，而白细胞功能紊乱可能加重脓*血症。低磷血症的治疗通常很简单，通过补充可以迅速恢复正常浓度，经常使用时几乎没有副作用。在高危情况下，对低磷血症及其治疗的系统研究可以减少严重后果的发生。

磷酸盐是体内正常细胞功能最重要的分子元素之一。它充当核酸的组成部分，并用于复制DNA和RNA。通过其在三磷酸腺苷（ATP）中的作用，它是分子功能的能源。它在蛋白质中添加或删除磷酸基团，作为调节分子活性的开/关开关。鉴于其在几乎所有分子，细胞功能中的广泛作用，血清磷酸盐水平的异常可能具有很高的影响力。

低磷血症定义为成人血清磷酸盐水平低于2.5mg/dL。儿童的血清磷酸盐正常水平较高，婴儿为7mg/dL。低磷血症是相对常见的实验室异常，通常是偶然发现。

细胞水平

通常，磷酸盐通过肠内吸收而上调，而通过肾脏排泄而降低。多余的东西被储存在骨骼中，骨代谢作为缓冲剂以维持相对稳定的体内总含量。典型的营养饮食每天提供至毫克的磷酸盐。其中，毫克至毫克通过肠吸收。儿童的正常血清磷酸盐水平应为4至7mg/dL，成人应为3至4.5mg/dL。磷酸盐主要存在于人体骨骼的结晶细胞外基质中，在该处相对稳定且呈惰性。在没有病理学的情况下，骨磷酸盐的稳态是中性的，每天吸收和沉积约mg。磷酸盐的骨稳态主要受甲状旁腺激素，维生素D和性激素的调节。体内的游离磷酸盐主要在细胞内，浓度约为mmol/L。使用钠偶联的转运蛋白可以维持这种细胞内浓度，其中使用细胞外高钠梯度将磷酸盐的浓度梯度共转运至细胞空间。1型磷酸钠共转运蛋白主要在肾细胞中表达，但在脑和肝组织中也可见。2型磷酸钠共转运蛋白在甲状旁腺激素，多巴胺，维生素D和磷酸盐浓度调节下起作用。类型2运输工具的三种类型是类型2a，类型2b和类型2c。2a型转运蛋白主要起调节肾磷酸盐稳态的作用。2b型转运蛋白在小肠中表达并控制饮食中磷酸盐的摄入。2c型被认为是与生长有关的磷酸盐转运蛋白，主要在肾脏中发挥作用。3型磷酸钠共转运蛋白几乎存在于所有细胞中，并起着调节细胞内磷酸盐水平的作用。

病因学

低磷血症最常见的原因是以下三种原因之一：（1）磷酸盐摄入不足；（2）磷酸盐排泄增加；（3）从细胞外磷酸盐转移到细胞内空间。

流行病学

低磷血症通常是无症状的，并且存在于多达5％的患者中。它在酗酒，糖尿病酮症酸中*或脓*血症中更为普遍，频率高达80％。低磷血症的发病率在很大程度上取决于其病因和严重程度。

病理生理学

如前所述，低磷血症的最常见原因是磷酸盐摄入不足，磷酸盐排泄增加以及从细胞外磷酸盐转移到细胞内。

低磷饮食的长期不良饮食环境，肠道吸收不良以及外源性物质与肠道的结合会导致由于磷酸盐摄入不足引起的低磷血症。如上所述，几乎所有饮食类型都含有足以维持需求的过量磷酸盐。另外，肾脏适应通常可以弥补短期不足。肠道吸收不良可能是由于多种原因引起的。值得注意的是，已证明慢性腹泻会增加肠道中磷酸盐的损失。已知某些药物会与磷酸盐结合，从而减少通过小肠吸收进入循环系统的可用游离离子。众所周知，铝和镁的抗酸剂通过与摄入的和排泄的磷酸盐结合而与人体磷酸盐净损失有关。

磷酸盐排泄的增加主要发生在肾脏系统中。正常情况下，近端肾小管会重吸收多达70％的已过滤磷酸盐，而远端肾小管会重吸收多达15％的已过滤磷酸盐。吸收受血清磷酸盐浓度和轻度磷酸盐消耗的调节，这直接触发近端小管的磷酸钠共转运蛋白增加磷酸盐的重吸收，并增加新磷酸钠共转运蛋白的表达和形成。相反，甲状旁腺激素通过抑制磷酸钠共转运蛋白的功能来增加磷酸盐的排泄。此外，成纤维细胞生长因子，成纤维细胞生长因子，细胞外基质磷酸糖蛋白和分泌的卷曲相关蛋白减少了磷酸钠共转运蛋白对磷酸盐的重吸收。

原发性或继发性甲状旁腺功能亢进是最可能的原因，其中原发性甲状旁腺功能亢进症是由高钙血症引起的，继发性甲状旁腺功能亢进症是由任何导致维生素D缺乏的原因引起的。原发性肾脏磷酸盐消耗综合征也存在于肾脏系统直接衰竭而没有系统性衰竭的情况下。这些包括多种遗传畸形，导致有缺陷的磷酸钠共转运蛋白。较大的例子之一是X连锁的低磷酸盐病，其中PHEX基因的突变导致成纤维细胞生长因子水平升高，并直接降低近端肾收集小管中磷酸盐的吸收。磷酸钠共转运蛋白基因SLC34A3的突变会导致2c型磷酸钠共转运蛋白失效。SLC34A1基因负责编码2a型磷酸钠共转运蛋白，并与突变相关。钠氢交换调节因子1负责产生钠梯度，从而为大多数离子重吸收提供动力。此处的突变会导致全离子损失。范科尼综合征是肾丢失的另一个经典原因。它是近端肾小管功能的普遍损害，最常见的病因是多发性骨髓瘤等疾病，其中免疫球蛋白轻链诱发肾小管损伤，患儿患儿铜积聚导致Wilson病。任何会增加尿液产生的物质也会导致磷酸盐损失增加，包括葡萄糖尿，酒精，锂和利尿剂（如乙酰唑胺和噻嗪类），以及口服液或静脉内液体的快速补液导致液体容量过多。

磷酸盐存储的细胞内移动可能发生在多种临床情况中。当营养不足的患者突然补充碳水化合物，蛋白质和脂质时，就会发生再喂养综合症。胰岛素和葡萄糖有助于细胞内磷酸的驱动。进行基本代谢（例如糖酵解）所需的磷酸盐的净体内储备已耗尽。人体开始加工新发现的食物，以产生能量的ATP。细胞摄取所有可用的游离磷酸盐，导致严重的低磷血症。甲状旁腺功能亢进症矫正后会出现饥饿的骨症候群，骨质疏松性骨开始重新吸收并储存磷酸盐和钙。这导致这些离子和低磷血症对骨骼的需求增加。急性呼吸性碱中*通过细胞pH值的变化诱发低磷血症。pH值升高会刺激磷酸果糖激酶，从而刺激糖酵解产生ATP，从而消耗细胞空间中的磷酸盐。磷酸磷酸酯可在细胞内转移以满足这一需求。尽管通常是轻微的过度通气，随后PCO2的变化小于20mmHg，却可以将磷酸盐浓度降低到0.32mmol/L以下。这被认为是住院患者出现明显低磷血症的最常见原因。

病史与体征

大多数低磷血症患者无症状，只是偶然被发现。患有轻度低磷血症的患者可能会出现全身轻度至中度虚弱。有病史很少提示可能存在低磷血症。因此，只要存在与低磷血症相关的病因，临床医生就应该怀疑是否存在磷酸盐异常。考虑可能的低磷血症的条件包括营养状况不佳，肠道吸收不良的症状或病史，使用抗酸药的病史，频繁或复发的骨痛，骨折，多发性骨髓瘤的病史或怀疑，肠胃外营养补充，药物使用包括慢性糖皮质激素，顺铂，或帕米膦酸，目前治疗糖尿病性酮症酸中*的方法，

轻度低磷血症在临床上将不明显。严重的低磷血症的临床表现可能是精神状态改变，神经系统不稳定（包括癫痫发作）和局灶性神经系统检查结果（如麻木或反射性虚弱），心脏表现为可能的心力衰竭，肌肉疼痛和肌肉无力。

评价

通过简单的血清测量即可诊断出低磷酸盐血症。病因从历史上通常是显而易见的。但是，如果未知，则必须确定肾磷酸盐的排泄。可以从24小时尿液收集中或通过计算从随机尿液样本中过滤的磷酸盐（FEPO4）的分数排泄物来测量肾脏的磷酸盐排泄物。EPO4的计算方式如下，其中U是尿液值，P是磷酸盐（PO4）和肌酐（Cr）的血浆值：

FEPO4=（UPO4xPCrx）/（PPO4xUCr）

小于毫克的24小时尿液磷酸盐排泄量或小于5％的FEPO4显示磷酸盐排泄量减少，表明低磷血症来自体内的重新分布或肠道吸收减少。24小时尿磷酸盐排泄大于mg或FEPO4大于5％表示肾脏磷酸盐消瘦。在这种情况下，低磷血症可能是由于甲状旁腺功能亢进或维生素D缺乏引起的。

治疗/管理

低磷血症的影响广泛，几乎影响每个系统。低于0.32mmol/L时，这种缺乏症的症状变得明显。影响主要是由于细胞内耗竭。但是，可以在骨骼结构中看到慢性影响。由于骨矿化程度降低，长期低磷血症会导致骨质减少，骨质疏松，病或骨软化症。ATP耗竭可能导致中枢神经系统出现代谢性脑病，并且可能包括精神状态改变，易怒，感觉异常，麻木，癫痫发作或昏迷。ATP消耗会影响心脏功能。除了可能的收缩性心力衰竭之外，心肌细胞的稳定性也变差，并可能导致心律不齐。膈肌功能下降会影响肺功能，并随后通气不足。当存在低磷血症时，依赖呼吸机的患者已被证明具有更长的住院疗程和更差的结果。ATP缺乏会导致胃肠道功能障碍，也可能有吞咽困难或肠梗阻。可能发生全身性肌肉无力。可能发生横纹肌溶解，导致肾损伤和肌酐磷酸激酶增加；但是，这通常仅在急性或慢性低磷血症（例如患有酒精使用障碍的急性病患者）中才能看到。血液学系统很少受到影响，但是ATP的消耗可能会导致红细胞刚性增加，易发生溶血，吞噬作用降低以及白细胞对粒细胞的趋化作用以及血小板减少症。ATP缺乏会导致胃肠道功能障碍，也可能有吞咽困难或肠梗阻。可能发生全身性肌肉无力。可能发生横纹肌溶解，导致肾损伤和肌酸酐磷酸激酶增加；但是，这通常仅在急性或慢性低磷血症（例如患有酒精使用障碍的急性病患者）中才能看到。血液学系统很少受到影响，但是ATP的消耗可能会导致红细胞刚性增加，易发生溶血，吞噬作用降低以及白细胞对粒细胞的趋化作用以及血小板减少症。ATP缺乏会导致胃肠道功能障碍，也可能有吞咽困难或肠梗阻。可能会出现全身性肌肉无力。可能发生横纹肌溶解，导致肾损伤和肌酐磷酸激酶增加；但是，这通常仅在急性或慢性低磷血症（例如患有酒精使用障碍的急性病患者）中才能看到。血液学系统很少受到影响，但是ATP的消耗可能会导致红细胞刚性增加，易发生溶血，吞噬作用降低以及白细胞对粒细胞的趋化作用以及血小板减少症。这通常仅在急性或慢性低磷血症（例如患有酒精使用障碍的急性病患者）中可见。血液学系统很少受到影响，但是ATP的消耗可能会导致红细胞刚性增加，易溶血，吞噬作用降低以及白细胞对粒细胞的趋化性和血小板减少症。这通常仅在急性或慢性低磷血症（例如患有酒精使用障碍的急性病患者）中可见。血液学系统很少受到影响，但是ATP的消耗可能会导致红细胞刚性增加，易发生溶血，吞噬作用降低以及白细胞对粒细胞的趋化作用以及血小板减少症。

虽然在轻度病例中临床上不存在症状，但只要发现异常，就必须解决并更换磷酸盐。根据临床症状确定适当的替代治疗方案。血清磷酸盐低于0.64mmol/L的轻度无症状患者，应根据缺乏的严重程度每天接受30至80mmol磷酸盐的口服磷酸盐治疗。血清磷酸盐含量低于0.32mmol/L时，有症状的严重病例适合静脉注射磷酸盐，当血清磷酸盐含量超过0.48mmol/L时应改为口服替代。

鉴别诊断

最常见的表现是普遍的弱点。因此，还应怀疑其他电解质异常，包括低钾血症和低镁血症。

此外，请考虑以下事项：

再喂养综合征

苯二氮卓类药物*性

谵妄

扩张型心肌病

格林巴利综合征

甲状腺功能减退

甲状旁腺功能亢进

胰岛素过量

肌病

多发性骨髓瘤

原发性肌肉疾病

横纹肌溶解

尿*症脑病

增强医疗团队的协作

由于低磷血症的表现形式多样，因此最好由内分泌学家，专科医师，外科医生和护士组成的跨专业团队来管理。受过专业训练的护士管理有序的治疗，并向团队提供反馈。药剂师审查口服和肠胃外治疗，包括剂量和药物相容性。低磷血症的影响广泛，几乎影响每个系统。低于0.32mmol/L时，这种缺乏症的症状变得明显。通常，所有有症状的患者都需要用磷酸盐治疗。可以观察和监测无症状患者。患者的前景取决于引起低磷血症的主要疾病。如果病因是良性的，则治疗效果极佳。

---In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan.Jun4.