北京中科白瘕风医院是正规 http://www.zggylt.com/第一章绪论
第一节 病理生理学的任务、地位与内容（20分钟，重点掌握）
一、病理生理学的概念
病理生理学（pathophsiology）是一门研究疾病发生发展与转归的规律和机制的科学，是一门医学基础理论学科。
二、病理生理学的任务
主要是研究疾病发生的原因和条件，研究疾病发生发展和转归的规律和机制，研究患病机体的功能，代谢的变化及其机制，从而探讨疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。
三、病理生理学的学科性质和地位
病理生理学是与基础医学中多学科密切相关的综合性的边缘学科，它需要用正常人的体中形态、功能、代谢的有关知识去分析、认识疾病。病理生理学又同临床关系密切，是沟通基础医学与临床医学的桥梁学科。
四、病理生理学的内容
1.病理生理学总论
病理生理学总论，又称疾病概论。主要讨论疾病的概念、疾病发生的原因和条件，疾病发生发展和转归的普遍规律。
2.病理过程（Pathologicalprocess）
病理过程又称基本病理过程或典型病理过程，主要是指多种疾病中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。如发热、缺氧、酸碱平衡紊乱等。
3.病理生理学各论
病理生理学各论又称各系统器官病理生理学。主要论述体内几个系统的某些疾病在发生、发展过程中可能出现一些常见的、共同的病理生理变化。如心力衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭等。
第二节病理生理学的主要研究方法（10分钟，了解）
1.动物实验
动物实验包括急性和慢性动物实验。是病理生理学的最主要研究方法。动物实验是在动物身上复制人类疾病的模型，探讨疾病时机能和代谢变化，并可实验性治疗。但动物实验的结果不能机械地用于临床，只有与临床资料分析比较后才能被临床借鉴和参考。
2.临床观察
应在不损伤病人的前提下，进行细致的临床观察和一些必要的临床实验研究，有时需要对病人长期随访来探讨疾病动态发展的规律。
3.疾病的流和病学调查
疾病的流行病学调查包括传染病和非传染病群体流体流行病学调查和分子流行病学调查，以探讨疾病发生的原因和疾病发生发展的规律。
第二章疾病概论第一节 健康与疾病（10分钟，重点掌握）
一、健康概念
健康（health）不仅是没有疾病或病痛，而且是躯体上、精神上和社会上处于完好状态。
二、疾病的概念
疾病（disease）是指机体在一定病因的损害作用下，因自稳（homeostasis）调节紊乱而发生的异常生命活动过程。在这一过程中，机体对病因所致的损伤发生一系列防御性的抗损伤反应，体内有一系列功能、代谢和形态的改变，临床出现许多不同的症状与体征，机体对外环境适应能力和劳动力的减弱甚至丧失。
第二节病因学（30分钟，熟悉）
病因学(etiology)研究疾病发生的原因和条件的科学。
1.疾病发生的原因疾病发生的原因简称病因，又称致病因素。是指作用于机体的众多因素中，能引起疾病并决定疾病特异性的因素。病因在一定的条件下发挥致病作用。病因的种类很多，一般分为：①生物性因素；②理化性因素；③机体必需物质的缺乏或过多；④遗传性因素；⑤先天性因素；⑥免疫因素；⑦精神、心理和社会因素。
2.疾病发生的条件是指那些能够影响疾病发生的各种机体内外因素。它们本身虽然不能引起疾病，但可以左右病因对机体的影响或者直接作用于机体，促进或阻碍疾病的发生。
疾病的条件中能够加强病因作用或促进疾病发生的因素称为诱因。
3.病因与条件的相互关系（1）在病因学中病因是引起疾病不可缺少的、决定疾病特异性的因素，而条件是在病因作用的前提下影响疾病发生的因素。（2）原因和条件是相对的，同一因素可以是一种疾病的原因，也可以是另一疾病的条件。（3）一种疾病引起的机体的某些变化，可以成为另一疾病发生的条件。（4）但有些疾病（如创伤）只有原因，毋需条件使可发病。
第三节发病学（30分钟，重点掌握）
发病学（pathogenesis）主要研究疾病发生、发展过程中的一般规律和共同机制。
1.疾病发生发展的一般规律（1）损伤与抗损伤规律：①损伤与抗损伤的斗争贯穿于疾病的始终，两者相互联系又相互斗争，是构成疾病各种临床表现，推动疾病发展的基本动力。②损伤与抗损伤反应之间的力量对比常影响着疾病的发展方向和转归。③损伤与抗损伤之间无严格的界限，彼此间可以相互转化。④抗损伤反应包括各种防御适应反应和代偿措施，对不同的损伤所发生的抗损伤反应是不同的，这就构成了各种疾病不同的特征。（2）因果交替规律：在疾病过程中，原始致病因素作用于机体后产生一定的变化，在一定的条件下又会引起另一些新的变化，也就是说，由原始致病因素引起的后果，可以在一定的条件下转化为另一些变化的原因。原因和结果不断转换，形成一个链式发展过程，从而推动疾病不断发展。在某些疾病因果交替人的发展过程中，某几种变化互为因果，构成一个环式运动，每一次循环都使病情不断加强重，称恶性循环（viciouscycle）。疾病经恰当的治疗，在康复的过程中也可形成良性循环。（3）局部与整体的辨证关系：任何疾病基本上都有局部表现和全身反应。局部病变可以通过神经和全液的途径影响全身，而全身功能状态也可以能过神经和体液途径影响局部病变的发展。因此，任何孤立地看待局部变化与整体反应都是错误的。
2.疾病发生的基本机制（1）神经机制：神经系统在维持和调近代机体内环境的稳态方面起主导作用因此神经系统的变化将会引起内环境紊乱，导致疾病发生。病因通过神经机制引起疾病，主要有以下一并节：①直接损害或作用神经系统，如流行性乙型脑炎。②通过神经反射引起疾病，如失血性休克。③通过阻断或干扰正常递质的作用如重症肌无力、假性神经递质引起肝性脑病等。（2）体液机制：主要指致病因素引起体液质和量的变化以及体液调节的障碍，导致内环境紊乱以致疾病发生。如水电解质紊乱、酸碱紊乱等。体液调节障碍常由全身性和局部性的体液因子以及细胞因子的数量或活性变化引起，如休克、应急等。（3）组织细胞机制：致病因素可以直接或间接作用于组织细胞，造成某些细胞功能代谢障碍，以致疾病发生。致病因素引起的细胞损伤除直接的破坏外，主要表现为细胞膜功能障碍和细胞器功能障碍，这是有关器官功能障碍的重要的机制。细胞膜功能障碍主要是各种离子泵（如钠泵、钙泵）功能障碍。细胞器的功能障碍中尤其以线粒体功能障碍最重要。（4）分子机制：细胞内有很多分子，包括大分子多聚体和小分子物。从分子水平上研究疾病发生机制称为分子病理学或分子医学。广义的分子病理学研究所有疾病的分子机制，狭义的分子病理学则是生物大分子特别是核酸、蛋白质和本科受损所致的疾病。由DNA的遗传性变异所引起的一类以蛋白质异常为特征的疾病称为分子病，分四类：①酶蛋白缺陷所致的疾病，如G-6-PD缺乏所致的I型糖源沉积病。②血浆蛋白和细胞蛋白缺陷所致的疾病，如镰刀细胞贫血症。③受体病，由于受体基因突变使受体蛋白缺失、减少或结构异常而致的疾病，如家族性高胆固醇血症。④特异性载体蛋白缺陷导致膜转运障碍所致的疾病，如胱氨酸尿症。
第四节疾病的经过和转归（20分钟，熟悉）
疾病的经过一般分为四期。
1.潜伏期主要是指病因入侵到该病症状出现的一段时间。2.前趋期在潜伏期后到开始出现明显症状前的一段时期。主要出现一些非特异性症状。3.临床症状明显期这是出现该病特征性临床表现的时期，此期的特殊症状和体征往往是疾病诊断重要依据。4.转归期疾病的转归包括康复和死亡。（1）康复（rehabilitation）：①完全康复：主是指疾病时发生的损伤性变化完全消失，机体的自稳调节恢复正常。②不完全康复：是指在病时的损伤性变化得到控制，但基本病理变化尚未完全消失，经机体代偿后功能代谢恢复，主要症状消失，有时可留后遗症。（2）死亡（death）：是指机体作为一个整体的功能永久性停止，其标志即脑死亡（braindeath）。判断脑死亡的标准：①不可逆的昏迷和大脑无反应。②自主呼吸停止。③脑干神经反射消失。④瞳孔散大或固定。⑤脑电波消失。⑥脑血管造影证明脑血循环完全停止。
第三章水、电解质代谢紊乱
第一节水、钠代谢障碍
一、水钠的正常代谢（5分钟，了解）
（一）体液的情况：成人体液的总量约占体重的60%，其中细胞内液占40%，组织间液约占15%，血浆约占5%。体液的含量和分布因年龄、性别、胖瘦而不同。细胞外液的主要阳离子是Na+，主要阴离子是Cl-，细胞内液主要的阳离子是K+，主要的阴离子是蛋白质和HPO42-。体液渗透是取决于溶质的分子或离子数目，血浆和组织间液的渗透压90%-95%来源于Na+、Cl-及HCO3-。正常的血浆渗透压范围在-mmol/L，细胞内外的渗透压基本相等。（二）水的生理功能和水平衡：水的生理功能①促进物质的代谢，参与水解、水化、加水脱氧等重要反应。②调节体温。③润滑作用。④与蛋白质、粘多糖和磷脂等结合的水，发挥其复杂的功能。正常成人每日水的摄入和排出保持动态平衡，约计-ml。（三）电解质的生理功能和钠平衡：电解质的生理功能①维持体液的渗透平衡和酸碱平衡。②维持神经肌肉心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位。③参与新陈代谢和生理功能。血清钠浓度为-mmol/L，50%存在于细胞外液，10%存在于细胞内液，正常情况下摄入与排出相等，Na+主要经肾排出。（四）体液容量及渗透压的调节：细胞外液容量和渗透浓度的相对稳定是通过神经-内分泌系统的调节实现的。主要通过口渴中枢、抗利尿激素、醛固酮和心房利钠肽等来调节。
二、水、钠代谢障碍（一）低钠血症（hyponatrrmia）：指血清钠浓度低于mmol/L.
1．低容量性低钠血症（hypovolemichyponatrrmia）：（30分钟，重点掌握）特征是失钠大于失水，血清钠浓度〈mmol/L.，血浆渗透压〈mmol/L。伴有细胞外液减少，也称为低渗性脱水（hypotonicdehydration）。（1）原因和机制：常见原因是液体大量丢时候处理不当所致，即只补水而未给电解质。见于：1）经肾丢失：①长期连续使用高效利尿剂；②肾上腺皮质功能不全；③肾实质性疾病；④肾小管酸中*。2）肾外丢失：①经皮肤丢失；②经消化道丢失；③体液在第三间隙积聚。（2）对机体的影响：①细胞外液减少，易发生休克；②血浆渗透压下降，无口渴感；③有明显的失水特征—脱水貌；④尿钠：经肾失钠的，尿钠含量增加，肾外因素导致的，尿钠含量降低。（3）防治原则：防治原发病，给予等渗性液体等。
2、高容量性低钠血症（hypervolemichyponatrrmia）：（自学）特征是血清钠浓度〈mmol/L.，血浆渗透压〈mmol/L；体液总量正常或增多；有水潴留，使ECF和ICF都增加，又称为水中*（waterintoxication）。（1）原因和机制：主要原因是过多的低渗性液体在体内潴留造成。见于：水摄入过多；水排出减少，如急性肾功能衰竭，ADH分泌过多。（2）对机体的影响：①细胞外液增加，呈低渗状态；②细胞水肿；③中枢神经系统症状，脑细胞肿胀和脑组织水肿使颅内压增高，严重引起脑疝；④实验室检查：血液稀释、血浆蛋白和血红蛋白浓度、红细胞压积降低，早期尿量增加，尿比重下降。（3）防治原则：防治原发病，轻者，停止或限制水分摄入；重者，除限水外，应给予强利尿剂治疗。
3、等容量性低钠血症（isovolemichyponatrrmia）：（自学）特征是血清钠浓度〈mmol/L.，血浆渗透压〈mmol/L；血容量无明显改变或仅轻度升高，细胞外液轻度增加，细胞内液明显增加。（1）原因和机制：主要见于ADH分泌异常综合征。（2）对机体的影响：轻度无明显的临床症状，严重时会导致脑细胞水肿而引起的一系列中枢神经系统症状。（3）防治原则：防治原发病，轻者限制水的摄入，重者对症治疗，使用高效利尿剂，高渗盐水补充血清钠。
（二）高钠血症（hypernatrrmia）：指血清钠浓度高于mmol/L.
1.低容量性高钠血症（hypotonichypernatrrmia）：（35分钟，重点掌握）特征是失钠小于失水，血清钠浓度〉mmol/L.，血浆渗透压〉mmol/L。伴有细胞外液和细胞内液均减少，也称为高渗性脱水。（1）原因和机制：1）水摄入减少，如水源断绝，饮水困难，中枢神经系统损害等；2）水丢失过多：①经皮肤丢失；②经呼吸道丢失；③经消化道丢失；④经肾丢失。（2）对机体的影响：1）口渴感；2）细胞内明显脱水；3）脱水热；4）中枢神经系统受损，脑出血；5）尿量减少，尿比重增加；6）发生周围循环衰竭较少。（3）防治原则：防治原发病，补低渗性液体，补钠补钾。
２．高容量性高钠血症（hypervolemichypernatrrmia）：（自学）血容量和血钠均升高，血清钠浓度〉mmol/L.，血浆渗透压〉mmol/L。伴有细胞外液增多和细胞内液减少。（1）原因和机制：主要原因是盐摄入过多或盐中*。1）医源性盐摄入过多；2）原发性钠潴留（2）对机体的影响：细胞脱水，严重者引起中枢神经系统功能障碍。（3）防治原则：防治原发病，利尿；严重者可用透析治疗。
３．等容量性高钠血症（isovolemichypernatrrmia）：（自学）血清钠浓度〉mmol/L.，血浆渗透压〉mmol/L。血容量无明显改变。（1）原因和机制：病变在下丘脑，可能由于下丘脑受损，使渗透压调定点上移，从而在高于正常水平上对细胞外液的渗透压进行调节。然而患者的ADH释放的容量调节是正常，故血容量正常。（2）对机体的影响：脑细胞脱水皱缩，从而导致局部脑出血和蛛网膜下腔出血，中枢神经系统功能障碍。（3）防治原则：防治原发病，补水以降低血钠。
三、水肿
（一）水肿（edema）的概念：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚称为水肿。（5分钟，重点掌握）
水肿的分类：1）按水肿波及的范围：全身性水肿，局部性水肿；2）按水肿发生部位：器官性水肿，积水；3）按水肿发生原因：心性水肿，肝性水肿，肾性水肿，炎性水肿，淋巴性水肿，营养性水肿，变态反应性水肿。
（二）水肿的发病机制（50分钟，重点掌握）1、血管内外液体交换失衡主要因素：1）毛细血管流体静压增高；2）血浆胶体渗透压降低；3）微血管壁通透性增加；4）淋巴回流受阻。2、体内外液体交换失衡主要因素：1）肾小球滤过率下降；2）近曲小管重吸收水钠增多：见于滤过分数增加，心房利钠肽分泌减少；3）远曲小管和集合官重吸收水钠增多：见于ADH和醛固酮分泌增加；4）肾内血流重新分布。
（三）水肿的特点：（10分钟，熟悉）1水肿液的性状：水肿液根据蛋白的含量不同分为漏出液和渗出液。2全身性水肿的分布特点：心性水肿受重力作用，先出现于低垂部位；肾性水肿先出现再组织结构疏松部位；肝性水肿受局部血液动力学因素影响。
（四）水肿对机体的影响：（15分钟，熟悉）组织细胞营养不良，器官组织机能活动障碍，人体调节血容量的安全阀，水肿对某些病灶有利等。
第二节钾代谢障碍
一、正常钾代谢（10分钟，了解）
（一）钾的体内分布：钾是体内最重要的无机阳离子之一，人体内的钾有90%存在于细胞内，细胞内、外液钾浓度分别为-mmol/L.和4．2±0．3mmol/L.。
（二）钾平衡的调节1、钾的跨细胞转移：主要因素有：1）酸碱平衡状态；2）细胞外液的钾离子浓度；3）胰岛素；4）儿茶酚胺；5）渗透压：6）运动；7）机体总钾量。2、肾对钾排泄的调节：主要靠远曲小管和集合管对钾的分泌和重吸收来调节。1）远曲小管和集合管对钾的分泌由主细胞完成；2）集合管对钾的重吸收由闰细胞管执行；3）影响远曲小管和集合管排钾的调节因素：醛固酮增加，细胞外液的钾浓度升高，远曲小管的原尿流速增加，酸碱平衡状态。
（三）钾的生理功能：维持细胞新陈代谢，保持细胞静息膜电位，调节细胞内外的渗透压和酸碱平衡。
二、低钾血症（hypokalemia）（35分钟，重点掌握）
血清钾浓度低于3.5mmol/L（3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L）称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾（potassiumdeficit）。
（一）原因和机制1、钾的跨细胞分布异常：见于碱中*，某些药物（β-受体激动剂肾上腺素，胰岛素等），某些*物（钡中*，棉酚中*等），低钾性周期性麻痹。2、钾摄入减少3、钾排出过多：1）经胃肠道失钾；2）经肾失钾：见于利尿药，肾小管性酸中*，盐质激素过多，镁缺失；3）经皮肤失钾。
（二）对机体的影响1、对心肌的影响：1）对心肌生理特征的影响：心机兴奋性升高，传导性降低，自律性升高，收缩性减弱；2）心电图的改变T波低平，U波增高，ST段下降，心率增快和异位心律，QRS波增宽；3）心机功能损害的表现：心律失常，对洋地*类强心药物*性的敏感性增高。2、对神经肌肉的影响：骨骼肌的兴奋性降低，轻者肌无力，重者肌麻痹，由超极化阻滞所致。胃肠道平滑肌发生肌无力甚至麻痹性肠梗阻。3、与细胞代谢障碍有关的损害：1）骨骼肌损害；2）肾损害。4、对酸碱平衡的影响：诱发代谢性碱中*。
三、高钾血症（hyperkalemia）（35分钟，重点掌握）
血清钾浓度高于5．5mmol/L称为高钾血症。
（一）原因和机制1、肾排钾障碍：1）肾小球滤过率减少，见于急、慢性肾能衰竭等；2）肾远曲小管和集合管泌钾功能受阻。2、细胞内钾释出过多：1）酸中*；2）高糖合并胰岛素不足；3）某些药物如β-受体阻滞剂等4）高钾性周期性麻痹。3、钾摄入过多。
（二）对机体的影响1、对心肌的影响：1）对心肌生理特征的影响：心机兴奋性先升高后降低，传导性降低，自律性降低，收缩性减弱；2）心电图的改变T波高尖，P波和QRS波振幅降低，间期增宽，S波增深，多种心律失常。2、对骨骼肌的影响：骨骼肌的兴奋性先增高后降低，表现为肢体刺痛，感觉异常及肌无力，甚至麻痹。3、对酸碱平衡的影响：诱发代谢性酸中*。
第三节镁代谢紊乱
一、正常镁代谢（5分钟，了解）
镁在含量上是机体内第四位的阳离子，仅次于钙、钠、钾；在细胞内，镁的含量仅次于钾而占第二位。镁摄入后主要在小肠吸收。镁的主要功能有：维持酶活性，维持可兴奋细胞的兴奋性，维持细胞的遗传稳定性。
二、低镁血症（hypomagnesemia）（25分钟，熟悉）
血清镁浓度低于0．75mmol/L。
（一）原因和机制1、镁摄入不足：见于长期禁食、厌食等。2、吸收障碍：见于吸收不良综合征，胃肠瘘，急性胰腺炎等。3、镁排出过多1）经胃肠道排出过多；2）经肾排镁过多：利尿药，高钙血症，严重的甲状旁腺功能减退，醛固酮增多，糖尿病酮症酸中*等。3）透析失镁；4）汗液失镁。4、细胞外液镁转入细胞过多。5、其它如肝硬化，充血性心力衰竭等。
（二）对机体的影响1、对神经-肌肉和中枢神经系统的影响：1）神经肌肉兴奋性增强，2）神经精神症状，3）癫痫发作。2、对心血管的影响：1）心律失常，以室性为主，严重者可引起室颤导致猝死；2）高血压和动脉粥样硬化；3）在冠心病发生发展中有一定作用。3、可致低钙血症和低钾血症。
三、高镁血症(hypermagnesemia)（15分钟，熟悉）
血清镁浓度高于1.25mmol/L（2.5mEq/L）时为高镁血症。（一）原因和机制1、镁摄入过多见于静脉内补镁过快过多时。这种情况在肾功能受损的病人更易发生。 2、肾排镁过少见于肾功能衰竭，严重脱水伴有少尿，甲状腺功能减退，醛固酮减少。3、细胞释放出镁过多
（二）对机体的影响1、对神经-肌肉和中枢神经系统的影响：神经肌肉兴奋性下降。2、对心血管的影响：心律失常，传导阻滞，心动过缓，严重可致心脏停搏。3、对平滑肌的影响：有抑制作用，导致动脉血压下降，恶心，呕吐，便秘等。
第四章酸碱平衡和酸碱平衡紊乱
第一节酸碱平衡紊乱的概念
一、酸碱平衡紊乱的概念（５分钟）在某些病理情况下，可引起机体酸、碱超负荷或调节机制障碍，导致体液酸、碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱，简称酸碱失衡。
二、酸碱平衡的调节（１０分钟）正常情况下，机体在代谢过程中不断产生、同时也从食物中不断摄取一些酸性或碱性物质，但体液的酸碱度并不发生显著变化，这是机体的调节机制不断调节的结果。主要调节机制有：①细胞内外的缓冲系统对H+的冲作用；②肺通过控制CO2的排出量，调节血液中挥发性酸碳酸（H2CO3）的含量；③肾脏通过排酸（H+、NH4+）和保碱（重吸收H2CO3-）功能来调节血液中HCO3-的含量。
第二节 反映酸碱平衡状况的常用指标及意义（３０分钟、重点掌握）
1、pH指氢离子浓度的负对数。细胞外液的pH约7.35~7.45。pH升高或降低仅表明发生了失代偿性碱中*或酸中*，但不能区分是代谢性还是呼吸性碱中*。2、动脉血CO2分压（PaCO2）指物理溶解于血浆中的CO2分子产生的压力。正常值为33~46mmHg平均40mmHg。PCO2＞46mmHg，表明肺通气不足，见于呼吸性酸中*或代偿后的代谢性碱中*；PCO2＜33mmHg，表明肺泡通气过度，见于呼吸性碱中*或代偿后的代谢性碱中*。3、标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）SB是指全血在标准条件下（温度38℃，血红蛋白氧饱和度为%，用PCO2为40mmHg的气全平衡），测得的血浆HCO3-的含量。正常值为22~27mmol/L，平均mmol/L。因排除了呼吸因素的影响，SB是反庆代谢性因素的指标。代谢性酸中*时SB降低；代谢性碱中*时SB升高。AB是指隔绝空气的血液标本，在实际PCO2、体温及血氧饱和度条件下测得的血浆HCO3-的含量。AB受呼吸、代周遭方面因素的影响。正常人SB=AB=24mmol/L。AB与SB的差值反映呼吸性因素对HCO3-的影响。＞SB表明有CO2潴留，见于呼吸性酸中*或代偿后的代谢性碱中*；AB＜SB表明有CO2排出增多，见于呼吸性酸碱中*或代偿后代谢酸中*。4、缓冲碱（BB）指血液中所有具有缓冲作用的负离子的总和。正常值为45-52mmol/L，平均48mmol/L。BB是反映代谢性因素的指标，代谢性酸中*是BB降低；代谢性碱中*时BB升高。5、碱剩余（BE）指在标准情况下（温度38℃，血红蛋白氧饱和度为%，用PCO2为40mmHg的气全平衡），用酸或滴定1升全血至pH7.40时所用酸或碱的量。正常值为0+3mmol/L。BE是反应代谢性成分的指标。代谢性酸中*时BE负值增大代谢性碱中*时BE正值增大。6、阴离子间隙（AG）指血浆中未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）的差值，即AG=UA-UC。临床实际测定时可由Na+—(HCO3-Cl-)计算而得，正常值为12±2mmol/L。AG常用于区分代谢性酸中*类型和诊断混合性酸碱平衡紊乱。反映酸碱平衡状况的指标从其定义和代表意义来看，不外乎：pH直接反映酸碱度；AB既反映代谢性因素又反映呼吸性因素；PaCO2反映呼吸性因素；而SB、BB、BE均匀反映代谢性因素的指标；AG一般用于区分代谢性酸中*的不同类型。因此，除了AG、AB外，其余指标可按Henderson-Hassalbach方程或将其关系和意义归纳为：
从上式可推断这些指标之间的关系及其在各型酸碱平衡紊乱中的意义。如代谢性酸中*时，HCO3-原发性降低，故SB、BB降低，BE负值增大，经肺代偿后H2CO3继发性降低，故PaCO2降低，由于是酸中*，所以pH降低。同理可推断出其他类型酸碱平稀紊乱时这些指标的变化。
第三节 单纯性酸碱平衡紊乱的分类
根据原发性变化是代谢性还是呼吸性成分，把由HCO3-原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱称为代谢性酸中*或代谢性碱中*；而把由于PaCO2原发性降低或升高引起的酸碱平衡紊乱称为呼吸性碱中*或呼吸性酸中*。
一、代谢性酸中*（３０分钟、重点掌握）1、分类根据AG的变化，代谢性酸中*可分为两型：AG增大型和AG正常型。
2、原因和机制（1）AG增大型：见于固定酸产生增多或排出减少。病因有：乳酸酸中*、酮症酸中*、水杨酸中*、严重肾功能衰竭等。上述情况使固定酸增多时，H+由HCO3-缓冲使HCO3-降低；而酸根在体内潴留（属于未测定阴离子）使AG增大，而Cl—正常，又称为正常血氯性代谢性酸中*。（2）AG正常型：见于HCO3-丢失去过多或肾脏排H+障碍。病因有：严重腹泻、肠痿、肾小管性酸中*、应用碳酸酐酶抑制剂、含氯的成酸药物摄入过多、高钾血症等。此时，HCO3-减少，血Cl—代偿性各式高，又称为高血氯性代谢性酸中*。
3、机体的代偿调节（1）血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲作用：由于细胞外液[H+]增加，细胞外液碳酸氢盐缓冲系统立即对其进行缓冲，结果[H+]有所降低，HCO3-和其它缓冲碱消耗降低；2~4小时后，约1/2的H+通过离子交换方式进入细胞内，由细胞内缓冲系统缓冲，同时K+由细胞内逸出，并发生高钾血症。（2）肺的代偿作用：[H+]升高，刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，反射性引起呼吸加深加快，CO2排出增多，以致PaCO2降低，[PaCO2]/[H2CO3]比值及pH趋于正常。（3）肾的代偿作用：H+、泌NH4-、重吸收H2CO3增加，使血液中[HCO3-]增加。必须注意，由肾排酸功能障碍引起的代谢性酸中*，肾的代偿作用几乎不能发挥。
4、指标变化由于HCO3-原发性降低，因此AB、SB、BB均降低，BE负值增大由于肺的代偿作用PaCO2继发性降低，AB＜SB；pH可降低或正常。
5、对机体的影响代谢性酸中*主要引起心血管系统和中枢神经系统功能障碍。（1）心血管系统：①心律失常：严重时可引起室性心律失常，主要是由代谢性酸中*引起的高K+心血症所致；②心肌收缩力减弱：其机制有：aH+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合；b抑制胞外Ca2+内流。③血管平滑肌对儿茶本分胺的反应性降低，以毛细血管前扩约肌最明显，可引起血管容量增大，回心血量减少，血压下降，甚至导致休克。（2）中枢神经系统：主要出现中枢神经系统功能抑制症状，表现为淡漠，、意识障碍、嗜睡昏迷等。机制有：①酸中*时谷氨酸脱羧酸活性增强，使抑制神经递质γ-氨基丁酸生成增多；②酸中*影响氧化磷酸化，使脑组织ATP生成减少。
二、呼吸性酸中*（２５分钟、熟悉）1、分类：根据病程分为两型：发病在24小时以内为急性呼吸性酸中*；发病在24小时以上者为慢性呼吸性酸中*。
2、原因和机制
呼吸性酸中*的病因不外乎肺通气障碍和CO2吸入过多，临床上以前者多见，见于呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺疾患及呼吸机使用不当等。
3、机体的代偿（1）急性呼吸性酸中*：主要通过细胞内外离子交换形式进行代偿。急性呼吸性酸中*时血液中H2CO3增加，H2CO3解离出H+和HCO3-，H+进入细胞内由细胞内缓冲系统缓冲，同时与细胞内K+进行交换，可引起高K+血症；而HCO3-留在血浆中，使血浆[HCO3-]有所增加，但这种代偿作用十分有限，而肾脏又来不及代偿，因此急性呼吸性酸中*往往是失代偿的。（2）慢性呼吸性酸中*：主要通过肾脏代偿。其方式与代谢性酸中*相同，通过排酸保碱增强，使血液中[HCO3-]继发性增高。
4、指标变化由于CO2原发性增多，PaCO2升高；急性呼吸性酸中*多是失代偿的，因此pH值降低；慢性呼吸必酸中*，由于肾脏的代偿作用，使HCO3-继发性增多，因此AB、SB、BB均升高，BE正值增大，AB＞SB，pH值可正常或降低。
5、对机体的影响与代谢性酸中*相似但由于呼吸性酸中*时PaCO2升高，高浓度的CO2能直接扩张脑血管使脑血流量增加，常引起持续性头痛；同时CO2能迅速通过血脑脑屏障碍引起高碳酸血症，出现多种精神神经功能异常，甚至发生肺性脑病，而HCO3-为水溶性，通过血脑屏障碍极为缓慢，因而脑脊液pH值的降低较一般细胞外液更为显著，故呼吸性酸中*对中枢神经系统的影响比代谢性酸中*重。
三、代谢性碱中*（３５分钟、重点掌握）1、分类按给予生理盐水治疗是否有效，代谢性碱中*分为盐水反应性碱中*和盐水抵抗性碱中*两类。（1）盐水反应性碱中*：常见于剧烈呕吐、胃液吸引及应用利尿剂等，其维持因素是有效循环血量减少及低Cl—，因此补充生理盐水可消除这些维持因素而使碱中*得以纠正。（2）盐水抵抗性碱中*：多见于原发性醛固酮增多症、Cushing综合征及严重低K+血症等，其维持因素是盐皮质激素增多和低K+，因此补充生理盐水不能除这些维持因素，因而不能纠正碱中*。
2、原因和机制（1）H+丢失：主要是有两条途径：①细胃丢失：见于剧烈呕吐、胃液吸引等，由于胃液中的K+、Cl—、H+丢失，均可导致代谢性碱中*。②经肾丢失：见于大量长期应用髓袢或噻嗪类利尿剂、醛固酮增多症等，这些原因均可使肾脏丢失大量H+，同时重吸收大量HCO3-而导致代谢性碱中*。（2）HCO3-过量负荷：见于NaHCO3摄入过多及大量输入库存血，因为内存血中的柠檬酸盐在体内可代谢成HCO3-。（3）低K+血症：此时细胞内液的K+躺细胞外转移，同时细胞外液的H+向细胞内转移，导致代谢性碱中*。
3、机体的代偿代谢性碱中*时机体的代偿调节调节机制与代谢性酸中*相同，但调节方向和结果与代谢性酸中*相反。（1）血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲作用：由于细胞外液[H+]降低[OH-]升高，OH-可被缓冲系统中的弱酸所缓冲，结果使[HCO3-]和非HCO3-浓度升高；同时H+由细胞内逸出，K+进入细胞内而发生低钾血症。（2）肺的代偿作用：[H+]降低，使呼吸变浅变慢，CO2排出减少，使[H2CO3]继发性升高。（3）肾的代偿作用：代谢性碱中*时，肾小管上皮细胞的CA及谷氨酰胺酶活性降低，使肾小管上皮细胞泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-减少，血液中[HCO3-]有所降低。
4、指标变化由于HCO3-原发性升高，因此AB、SB、BB均升高，BE正值增大；由于肺的代偿作用，PaCO2继发性升高，AB＞SB；pH可升高或正常。
5、对机体的影响（1）中枢神经系统：其表现及机制与代谢性酸中*相反。主要出现中枢神经系统兴奋症状，表现为烦躁不安、精神错乱、谵妄等。机制有：①碱中*时γ氨基丁酸转氨酶活性增强，使抑制性神经递质γ氨基丁酸分解增多；②血红蛋白氧离曲线左移：血红蛋白不易释放氧而引起脑组织缺氧，可引起精神症状。（2）神经-肌肉应激性升高：与pH升高使血浆游离[Ca2+]降低有关。（3）缺氧：由于pH升高，氧离曲线左移使血红蛋白与氧的亲和力增强。（4）低K+血症：碱中*可引起低K+血症，由细胞内外H+-K+交换所致。
四、呼吸性碱中*（２５分钟、熟悉）
1、分类根据病程呼吸性碱中*分为急性呼吸性碱中*和慢性呼吸性碱中*两型。
2、原因和机制凡能引肺通气过度的因素均可成为呼吸性碱中*的病因。见于各种原因导致的低张性低氧血症、某些肺疾患刺激肺牵张感受器和某些药物刺激呼吸中枢等，均可引起肺通气过度。CO2排出增多而导致呼吸性碱中*。
3、机体的代偿呼吸性碱中*时机体的代偿调节机制与呼吸性酸中*相同，但调节方向和作用与呼吸性酸中*相反。（1）急性呼吸性碱中*：主要通过细胞内外离子交换形式进行代偿。①由于血浆[H2CO3]降低，而HCO3-相对增多。此时H+自细胞内HCO3-结合生成H2CO3，使血浆[H2CO3]升高，[HCO3-]有所降低；②血浆HCO3-进入红细胞内与细胞内H+结合生成H2CO3，并进一步生成CO2和H2O，CO2自红细胞进入血浆并与H2O结合生成H2CO3，使血浆[H2CO3]有所升高。（2）慢性呼吸性碱中*：主要通过肾脏代偿。其方式与代谢性碱中*相似。此时肾小管上皮细泌H+、泌NH4+、重吸收HCO3-减少，使血液[HCO3-]继发性降低。
4、指标变化由于CO2原发性减少，PaCO2降低；急性呼吸性碱中*多是失代偿的，因此pH值升高；慢性碱中*，由于肾脏的代偿作用，使HCO3-继发性减少，因此AB、SB、BB均降低，BE负值增大，AB＜SB，pH值可正常或升高。
5、对机体的影响呼吸性碱中*对机体的影响与代谢性碱中*相似，但由于呼吸性碱中*时的低碳酸血症可引起脑血管收缩，使脑血流量减少，因此呼吸性碱中*对中枢神经系统的影响比代谢性碱中*重。
第四节 混合性酸碱平衡紊乱（１５分钟、了解）
分型（1）双重性酸碱平衡紊乱①酸碱相加型：a.呼吸性酸中*合并代谢性酸中*；b.呼吸性碱中*合并代谢性碱中*。②酸碱相消型：a.呼吸性酸中*合并代谢性碱中*；b.呼吸性碱中*合并代谢性酸中*；c.高AG代谢性酸中*合并代谢性碱中*。
（2）三重性酸碱平衡紊乱①呼吸性酸中*合并高AG代谢性酸中*和代谢性碱中*。②呼吸性碱中*合并高AG代谢性酸中*和代谢性碱中*。
第五节分析判断单纯性酸碱平衡紊乱的方法及病理生理基础（１０分钟、了解）
单纯性酸碱平衡紊乱主要根据血气分析指标判断。具体方法是：
1、根据pH判断酸中*或碱中*凡pH降低为酸中*，pH升高为碱中*。但根据pH的变化不能区分是代谢性还是呼吸性，需进一步根据HCO3-和PaCO2的变化来判定。
2、根据原发性失衡判断是代谢性还是呼吸性酸（碱）中*（1）PaCO2原发性升高，引起pH降低为呼吸性酸中*。（2）原发性降低，引起pH升高为呼吸性碱中*。（3）HCO3-原发性升高，引起pH升高为代谢性碱中*。（4）HCO3-原发性降低，引起pH降低为代谢性酸中*。必须指出，原发性失衡是根据病史做出判断的。
3、根据继发性变化是否符合代偿调节规律判断是单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱代偿的规律是：（1）代谢性酸碱失衡主要由肺代偿，呼吸性酸碱失衡主要由肾代偿；（2）单纯性酸碱平衡紊乱时，继发性代偿与原发性失衡同向，但继发性代偿变化值在代偿预计值范围内，不超过代偿极限，如果超代偿预计值范围和超过代偿极限则为原发性变化。（3）在确定一个因素是原发性变化后，还要判断另一个因素是原发还是继发性变化。混合性酸碱平衡紊乱时，代谢性和呼吸性因素均为原发性变化。
教 案
第五章缺氧
一、概述（２０分钟，重点掌握）
1．概念缺氧是因供应组织的氧不足或组织利用氧的能力障碍，引起组织器官的机能、代谢和形态结构发生变化的病理过程(hypoxia)。成人每分钟耗氧量ml，而体内储存的氧气量仅为0ml，因此，当呼吸、心跳停止后，体内储存的氧量仅能满足机体代谢６分钟的需要，就会导致缺氧。缺氧常常是很多疾病死亡的直接原因，是临床上很常见的病理过程。
２．血氧指标
氧的获得和利用是一个非常复杂的过程，包括：外呼吸、氧气的运输和利用（内呼吸）。
组织供氧量=动脉血氧含量×组织血流量 组织耗氧量=(动脉血氧含量-静脉血氧含量)×组织血流量
血氧含量多少可以反应组织的供氧与耗氧情况。常用的血氧指标有：氧分压（partialpressureoxygen,PO2）：是溶解在血浆中的氧所产生的张力。动脉血氧分压（PaO2）正常约为13.3kPa(mmHg),取决于吸入气体的氧分压和肺的呼吸功能。静脉血氧分压（PvO2）正常约为本13.3kPa,它可以反应内呼吸状况。氧容量（oxygenbindingcapacity,CO2max）为本ml血液中Hb为氧充分饱和时的最大带氧量，它取决于血液中Hb的质和量。反应血液携氧的能力。血氧容量正常约为20ml/ml。氧含量为ml血液实际的带氧量，包括Hb实际结合的氧和极少量溶解于血浆的氧。氧含量取决于氧分压和氧容量。动脉血氧含量通常为19ml，静脉血氧含量通常为14ml。氧饱和度是指Hb的氧饱和度。主要取决于氧分压，呈氧和血红蛋白解离曲线关系。
P50为反应H和O2亲和力的指标。是指血红蛋白氧饱和度为50％时的氧分压。
二．缺氧类型、原因和发病机制（４５分钟，重点掌握）
（一）低张性缺氧hypotonichypoxia动脉血氧分压降低，使氧含量减少，组织供氧不足。1．原因吸入气氧分压过低（大气性缺氧）
外呼吸功能障碍（呼吸性缺氧） 静脉学分流入动脉
2．血氧变化特点与组织缺氧的机制发绀cyanosis
（二）血液性缺氧hemichypoxia1．原因贫血一氧化碳中*樱桃红高铁血红蛋白血症咖啡色肠源性紫绀enterogenouscyanosis血红蛋白与氧的亲和力异常增强
2．血氧变化特点与组织缺氧的机制
（三）循环性缺氧（低动力性缺氧）circulatoryhypoxia缺血性缺氧、淤血性缺氧1．原因全身性循环性缺氧休克心衰局部性循环性缺氧2．血氧变化特点与组织缺氧的机制
（四）组织性缺氧（氧利用障碍性缺氧）1．原因组织中*细胞损伤呼吸酶合成障碍
２．血氧变化特点鲜红色
三．缺氧时机体的功能代谢变化（１５分钟，熟悉）
缺氧时机体的功能代谢变化包括机体对缺氧的代性反应和缺氧引起的代谢与功能障碍。轻度缺氧主要引起机体代性反应，重度缺氧而机体代不全时，出现的变化以代谢障碍为主。急性缺氧时由于机体来不及代而教易发生代谢功能障碍。
（一）呼吸系统
1、
4．低张性缺氧所引起的肺泡通气量增加与缺氧的时间长短有关
（1）低张性缺氧早期肺泡通气量增加有限。
（2）低张性缺氧2-3日后，由于肾脏代性排出HCO3-体液PH逐渐恢复正常，此时就充分发挥缺氧兴奋呼吸的作用，肺泡通气量明显增加。
（3）慢性低张性缺氧，颈动脉体化学感受器敏感性降低，肺通气反应减弱。久居高原者肺通气反应减弱。
5．急性低张性缺氧，可导致肺水肿。出现呼吸困难、咳嗽、血性泡沫痰、肺部湿性罗音。
6．严重低张性缺氧可抑制呼吸中枢，出现周期性呼吸，呼吸中枢麻痹而死亡。
（二）循环系统
代偿性变化
1．心输出量增加，增加组织的供血、供氧。
（1）心率增加 肺泡通气量增加肺张感受器兴奋交感神经兴奋
（2）心肌收缩性增强交感神经兴奋心脏β肾上腺素能受体
（3）静脉血回流增加胸腔负压静脉血回量
2．血流重新分布，有利于保证生命重要器官氧的供应。
（1）交感神经兴奋皮肤、腹腔内脏器官的血管强烈收缩
（2）缺氧心、脑血管受局部代谢产物乳酸、腺苷、PGI2作用而扩张
3．肺血管收缩
4．毛细血管增生心、脑、骨骼肌
功能障碍严重的全身性缺氧导致：
1．心肌细胞能量代谢障碍心肌收缩、舒张性降低心输出量减少
2．心律失常心动过缓、期前收缩、心室纤颤心输出量减少
3．静脉血回流减少
严重缺氧呼吸运动减弱静脉血回流减少
严重缺氧代谢产物乳酸、腺苷外周血管扩展
4．肺动脉高压右心室射血阻力右心室肥大右心衰
（三）血液系统
1．红细胞数量增加氧容量、氧含量增加组织供氧增加
红细胞数量增加过多血流阻力增加血流减慢、心脏射血阻力增加
2．氧离曲线右移
缺氧红细胞内2，3-DPG增加氧离曲线右移红细胞与氧的亲合力降低有利于释放氧 PaO2低于8KPa时，血液流经肺时结合的氧太少
（四）组织细胞
代偿反应
1．组织、细胞利用氧的能力增强慢性缺氧时，线粒体数量增加，表面积增大，酶量增加、活性增强。
2．无氧酵解加强（限速酶活性增强），一定程度上可弥补能量的不足。
3．肌红蛋白增加慢性缺氧时，肌肉中肌红蛋白增加，肌红蛋白与氧的亲和力大，可增强氧的储备。
4．低代谢状态
功能、代谢障碍
1．细胞膜Na+-K+泵功能障碍严重缺氧时，ATP生成减少，以致于细胞膜Na+-K+泵不能充分运转，导致细胞内Na+增多、K+减少，细胞水肿和细胞代谢障碍。ATP减少，致使胞膜、肌浆网线粒体上的泵功能障碍，对C的取减少，细胞内C增加。
2．线粒体受损
3．溶酶体破裂
（五）中枢神经系统
1．脑对缺氧十分敏感
急性缺氧可导致头痛、情绪激动、记忆力降低；
慢性缺氧出现易疲劳、嗜睡、注意力不集中、精神抑郁等；
严重缺氧导致烦躁不安、惊厥、昏迷、甚至死亡。
2．脑细胞水肿、脑血管扩张导致颅内压增高
第六章
发 热fever
一、发热的有关概念（１０分钟，重点掌握）
1．病理性体温升高：病理性体温升高包括发热(调节性体温升高)和过热(非调节性体温升高)。(1)发热：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高(超过0.5℃)，称为发热(fever)。发热时体温调节功能正常，但由于调定点上移，体温调节在高水平上进行。
(2)过热：又称非调节性体温升高，是由于体温调节中枢功能障碍、散热障碍或产热器官功能异常等，使体温不能控制在与调定点相适应的水平上，此时调定点未发生改变，是被动性体温升高，把这类体温升高称为过热(hyperthermia)。
2．生理性体温升高：某些生理情况也能出现体温升高，如剧烈运动、月经前期、心理性应激等，由于它们属于生理性反应，称为生理性体温升高。
二、发热的病因和发病机制
发热是由发热激活物作用于机体的产致热原细胞，产生和释放的能引起体温升高的物质，即内生致热原，再经一些后继环节引起发热。发热激活物包括外致热原(exogenouspyrogen)和某些体内产物。
1．发热激活物（１０分钟，熟悉）
(1)外致热原：来自体外的致热物质称为外致热原。包括：1)细菌：①革兰氏阳性菌：常见的有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等，致热物质是全菌体及其代谢产物。②革兰氏阴性菌：常见的有大肠杆菌、伤寒杆菌、淋球菌、志贺菌等，主要致热物质是内*素，还有全菌体和肽聚糖等，ET是最常见的外致热原。③分枝杆菌：典型菌群为结核杆菌，其全菌体及胞壁中的肽聚糖、多糖和蛋白质都有致热作用。2)病*：常见的有流感病*、SARS(severeacuterespiratorysyndrome)、麻疹病*、柯萨奇病*等，主要致热物质是全病*体及血细胞凝集素。3)真菌：见于白色念珠菌、组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌感染等，致热物质是全菌体及菌体内所合的荚膜多糖和蛋白质。4)螺旋体：包括钩端螺旋体、回归热螺旋体和梅*螺旋体，钩体的溶血素和细胞*因子、回归热螺旋体的代谢裂解产物、梅*螺旋体外*素等均有致热作用。5)疟原虫：大量裂殖子和代谢产物(疟色素等)由破裂的红细胞释入血液可引起高热。
(2)体内产物：①抗原抗体复合物：可激活产EP细胞引起发热。②类固醇：睾丸酮的中间代谢产物一本胆烷醇酮可引起某些周期性发热。
2．内生致热原：（１０分钟，重点掌握）产EP细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质，称为内生致热原。
(1)内生致热原的种类1)白细胞介素-1(iriterlukin-1,IL-1)：①由单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、星状细胞、及肿瘤细胞等产生的多肽类物质；②将其导入大鼠的POAH，能引起热敏神经元的放电频率下降、冷敏神经元的放电频率增加；③这些反应可被水杨酸钠阻断。2)肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor，TNF)：①由巨噬细胞、淋巴细胞等细胞产生；②动物静脉内或脑室内注射均可引起明显的发热反应；③大剂量可引起双相热；④可被环加氧酶抑制剂布洛芬阻断。3)干扰素(interferonfactor，IFN)：①主要由白细胞产生，有多种亚型，与发热有关的是IFNO、IFN；②引起的发热反应有剂量依赖性，可被PC合成抑制剂阻断。4)白细胞介素-6(interleukin-6，IL-1)：①由单核细胞、成纤维细胞和内皮细胞等产生；②ET、病*、IL-1、TNF、血小板生长因子等都可诱导其产生和释放；③布洛芬或吲哚美辛可阻断其作用。
(2)内生致热原的产生和释放内生致热原的产生过程包括产EP细胞的激活、产生和释放。脂多糖(1ipop01ysaccharide，LPS)激活细胞有两种方式：①上皮细胞和内皮细胞：LPS与血清中LPS结合蛋白(lipop01ysaccharidebindingprotein，LBP)结合，形成复合物；lBP将LPS转移给可溶性CDl4(sCDl4)，形成LPS-sCDl4复合物，再作用于细胞受体，使细胞活化。②单核／巨噬细胞：LPS先与LBP形成复合物，再与细胞表面CDl4(mCDl4)结合，形成三重复合物，从而启动细胞内激活。较大剂量的IPS可不通过CDl4途径直接激活单核巨噬细胞产生EP。EP合成后即可释放入血。
3．发热时的体温调节机制（１５分钟，熟悉）
(1)体温调节中枢：体温调节中枢由两部分组成：①正调节中枢：主要包括视前区下丘脑前部(POAH)等；②负调节中枢：主要包括中杏仁核、腹中膈和弓状核等。当外周致热信号传入体温调节中枢后，一方面通过正调节介质使体温上升；另一方面通过负调节介质限制体温升高。正负调节相互作用的结果决定调定点上移的水平及发热的幅度和时程。
(2)致热信号传入中枢的途径：①血脑屏障：在血脑屏障的毛细血管床部位分别有IL-1、IL-6、TNF的可饱和转运机制，可将相应的EP特异性地转运入脑；EP也可从脉络丛部位渗入或者易化扩散入脑，通过脑脊液循环分布到POAHo②终板血管器：终板血管器紧靠POAH，该处有有孔毛细血管，对大分子物质有较高的通透性，EP可能由此入脑。也有人认为，EP与分布于此处的相关细胞(巨噬细胞、神经胶质细胞等)膜受体结合，产生新的信息传入POAH。③肝迷走神经：细胞因子可刺激肝巨噬细胞周围的迷走神经将信息传入中枢。
(3)发热中枢调节介质：发热中枢介质分为正调节介质和负调节介质。1)正调节介质：①前列腺素E(prostaglan山nE，PCE)：脑室注射引起明显的发热反应，潜伏期比EP短；EP诱导的发热期间，动物CSF中PCE水平也明显升高；PCE合成抑制剂如阿司匹林、布洛芬等都具有解热作用，并且在降低体温的同时，也降低了CSF中PCE浓度；ET和EP都能刺激下丘脑组织合成和释放PCE。②Na+／Ca2+比值：动物脑室灌注Na+使体温升高，灌注Ca2++则使体温下降；降钙剂(ECTA)脑室内灌注也引起体温升高，实验表明：EP→4下丘脑Na+／Ca2+↑→+CAMP↑→调定点上移可能是多种致热原引起发热的重要途径。③环磷酸腺苷(cAMP)：外源性cAMP脑室注入迅速引起发热，潜伏期明显短于EP性发热c其中枢致热作用可被磷酸二酯酶抑制剂增强，被磷酸二酯酶激活剂减弱。EP发热时动物CSF中cAMP明显增高，并与发热效应呈明显正相关；ET和EP双相热期间，CSF中cAMP含量与体温呈同步性双相变化。此外，CRH及N0也属于正调节介质。2)负调节介质：发热时体温极少超过41℃，说明体内有自我限制机制。体内对抗体温升高或使体温降低的物质，称为负调节介质，主要有精氨酸加压素、黑素细胞刺激素和膜联蛋白A1等。
(4)体温调节的方式：调定点理论认为：POAH内有一个调定点，正常设定值在37℃左右；、发热激活物使产EP细胞产生和释放EP，EP再经一定的途径将致热信号传入POAH，引起发热中枢介质释放，后者使调定点上移。由于调定点高于机体中心温度，POAH乃对产热和散热进行调整，使体温升高到与调定点相适应的水平；同时，负调节中枢也产生负调节介质，限制调定点上移和体温上升。正负调节相互作用的结果决定体温上升的水平。
(5)发热的时相1)体温上升期：发热的开始阶段，①发生机制：由于调定点上移，原来的正常体温变成“冷刺激”传至中枢，中枢发出指令经交感神经到达散热中枢，引起皮肤血管收缩和血流减少，使皮肤散热减少，同时指令到达产热器官，引起寒战和物质代谢加强，产热增加，病人感到寒冷甚至有寒战、“鸡皮疙瘩”出现。②热代谢特点：产热大于散热。2)高温持续期(高峰期)：①发生机制：体温升高到调定点水平，并在新调定点的水平上下波动；寒战停止并开始出现散热反应，病人不再感到寒冷，反而由于皮温升高而有酷热感，由于水分蒸发加强使皮肤和，唇干燥。②热代谢特点：产热和散热持衡。3)体温下降期(退热期)：①发生机制：由于激活物、EP及发热介质的消除而使调定点回到正常水平，POAH的温敏神经元发放冲动使交感神经紧张性活动降低，体温逐渐降至正常水平。②热代谢特点：散热增强，产热减少。
三、发热时代谢与功能的改变（３５分钟，熟悉）
1．物质代谢的改变：
体温升高时物质代谢加快。体温每升高1℃，基础代谢率提高13％。
(1)糖代谢：①分解代谢加强，糖原贮备减少；②寒战时肌肉运动量加大，对氧的需求增加，供氧不足而产生氧债，使无氧酵解增强，乳酸堆积，可发生酸中*。
(2)脂肪代谢：①交感一肾上腺髓质系统兴奋性增高，脂解激素分泌增加，脂肪分解代谢加强；②机体动员脂肪贮备。
(3)蛋白质代谢：由于高体温和LP的作用(LP→PGE↑→骨骼肌蛋白分解)，蛋白质分解加强，尿氮增加，出现负氮平衡。
(4)水、盐及维生素代谢：①体温上升期，尿量明显减少，Na+和Cl-的排泄也减少；②退热期，因尿量的恢复和大量出汗，Na+和C1-排出增加；③高温持续期的皮肤和呼吸道水分蒸发的增加及退热期的大量出汗，可导致水分的大量丢失，严重者可引起脱水。
2．生理功能改变
(1)中枢神经系统：①兴奋性升高，病人可有烦躁、谵妄、幻觉等；②小儿易引起抽搐(热惊厥)，与小儿中枢神经系统未发育成熟有关。
(2)循环系统：①心率加快：由于交感—肾上腺髓质系统兴奋，使心率加快、心肌收缩力加强，有Jc肌劳损或Jc脏潜在病灶的人容易诱发心力衰竭o②寒战期间，由于心率加快和外周血管的收缩，可使血压轻度升高。③高温持续期和退热期因外周血管舒张，血压可轻度下降。④少数病人可因大汗而致虚脱，甚至循环衰竭。
(3)呼吸系统：出现呼吸加快加强，与血温升高刺激呼吸中枢及代谢加强、CO2生成增多有关。
(4)消化系统：由于交感神经兴奋可引起消化液分泌减少，产生食欲减退、口腔粘膜干燥、腹胀、便秘等。
3．防御功能改变
(1)抗感染能力的改变：发热可灭活某些致病微生物，使某些免疫细胞功能加强，促进白细胞向感染局部游走，提高扰感染能力；也有资料表明，发热可押制自然杀伤细胞的活性和降低机体抗感染能力。
(2）对肿瘤细胞的影响：①EP（IL-1、TNF、IFN等）除引起发热外，还具有一定程度的抑制或杀灭肿瘤细胞的作用；②高热（41℃左右可使肿瘤细胞生长受到抑制并部分灭活）。
(3）急性期反应：发热时可引起急性期反应，导致急性期蛋白增多、血浆微量元素浓度改变、白细胞计数增高等。
教 案
第十章应激
stress
一、概述（１０分钟，熟悉）
任何躯体的或心理的刺激，只要达到一定的强度，除了引起与刺激直接相关的特异性变化外，都可以引起一组与刺激因素无直接关系的全身性非特异反应。机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应称为应激（stress）或应激反应（stressresponse）。
凡是能引起应激反应的各种因素称为应激原（stressor）。可粗略分为三类：环境因素、机体的内在因素以及心理、社会因素。
二、应激的神经内分泌反应（２０分钟，熟悉）
应激的主要神经内分泌反应表现为蓝斑-交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋。
1．蓝斑-交感-肾上腺髓质系统
(1)基本单元组成：由脑干的(主要位于蓝斑)去甲肾上腺素能神经元及交感—肾上腺髓质系统组成。蓝斑为中枢位点，上行至大脑边缘系统，与应激时情绪、认知、行为的变化有关。下行至脊髓侧角，调节交感神经系统和肾上腺髓质系统的功能。(2)应激的基本效应①中枢效应：出现紧张、焦虑的情绪反应。②外周效应：出现血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高，介导一系列的代谢和心血管代偿机制以克服应激原对机体内环境的干扰。主要有：心功能增强、血液重新分配、血糖升高等，以保证应激时组织的血液供应和能源供应。但过于强烈的交感—肾上腺髓质系统兴奋，可引起血管痉挛、能源物质消耗和组织分解增强、某些部位组织缺血、致死性心律失常等。
2.下乒脑-垂体-肾上腺皮质系统(1)基本单元组成：由下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质组成。室旁核为中枢位点。上行至杏仁复合体、海马结构、边缘皮层，特别与杏仁体有致密的神经纤维联系。下行主要通过激素调控腺垂体和肾上腺皮质的功能。(2)应激的基本效应①中枢效应：最核心的神经内分泌反应是促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)释放增加，CRH的功能：a刺激ACTH的分泌进而增加糖皮质激素(GC)的分泌，是HPA轴激活的关键环节；b调控应激时的情绪行为反应：适量的CRH增多可使机体兴奋或有愉快感，但过量或持续增加则造成适应机制障碍；c促进内啡肽释放；d与蓝斑-交感-肾上腺髓质轴形成交互联系。②外周效应：CC增多是最重要的内分泌反应，对抵抗有害刺激起着极为重要的作用。其生理意义为：a升高血糖：GC促进蛋白质的糖异生，并对儿茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪动员起允许作用；b维持循环系统对儿茶酚胺的反应性；c抗炎、抗过敏：CC可抑制许多炎症介质、细胞因子生成、释放和激活，并稳定溶酶体膜，减少这些因子对细胞的损伤。但慢性应激时，由于CC持续增多将会抑制免疫反应；抑制生长激素的分泌；抑制甲状腺轴、性腺轴；影响物质代谢，出现高血糖、高血脂、胰岛素抵抗等。
3：其它激素应激时，分泌增加的激素还有胰高血糖素、催乳素、抗利尿激素、β-内啡肽；分泌减少的激素有胰岛素、促甲状腺素释放激素、促甲状腺素等。
三、应激的细胞体液反应
1．热休克蛋白(HSP)（１５分钟，重点掌握）(1)HSP的分类（2)HSP结构①结构性HSP：为细胞的结构蛋白，正常时即存在于细胞内；②诱生性HSP：由各种应激原诱导生成。基本结构由高度保守序列的N端和相对可变的基质识别序列的C端组成，N端具有ATP酶活性；C端易与蛋白质的疏水区结合。(3)HSP的功能HSP具有分子伴娘的作用，其C端可与尚未折叠或因有害因素破坏了折叠结构的肽链结合，并靠其N端的ATP酶活性，促成这些肽链的正确折叠、移位、修复或降解。①结构性HSP：帮助蛋白质的正确折叠、移位、维持和降解。②诱生性HSP与应激时受损蛋白质修复或移除有关。(4)HSP的产生正常时HSP与一种细胞内热休克转录因子(HSF)结合口多种应激原常会引起蛋白质结构的损伤，从而暴露出与HSP的结合部位，HSP与受损蛋白质结合释放出游离的HSF，游离的HSF倾向于聚合成三聚体，后者具有向核内移位并与热休克基因上游的启动序列相结合的功能，从而启动HSP的转录合成，使HSP增多，增多的HSP可在蛋白质水平上起防御、保护作用。
2.急性期反应蛋白(AP)（１０分钟，熟悉）(1)AP的来源：AP主要由肝细胞合成，单核吞噬细胞、成纤维细胞亦可产生少量的AP。(2)AP的种类：①凝血蛋白：纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅷ因子、纤溶酶原等；②蛋白酶抑制剂：αl蛋白酶抑制剂、αl抗糜蛋白酶等；③运输蛋白：铜兰蛋白、结合珠蛋白等；④补体：C1S、C4、C2等；⑤其它：C反应蛋白、纤维连接蛋白等。(3)AP的生物学功能：①抑制蛋白酶对组织的过度损伤：如蛋白酶抑制剂；②清除异物和坏死组织：如C反应蛋白；③抗感染、抗损伤：C反应蛋白、补体的增多可增强机体的抗感染能力，凝血蛋白类可增强机体的抗出血能力；④结合、运输功能：如铜兰蛋白、结合珠蛋白等。
四、应激时机体的功能代谢变化（１０分钟，熟悉）
1.中枢神经系统(1)蓝斑区神经原兴奋，其投射区(杏仁体、海马、下丘脑)去甲肾上腺素增加，出现紧张、专注的情绪反应。过度兴奋则产生焦虑、害怕或愤怒等。(2)室旁核神经原兴奋，CRH分泌增多，使HPA轴兴奋，有助于维持良好的认知、学习能力和情绪。HPA轴过度兴奋，可出现抑郁、厌食、甚至自杀倾向等。
2．免疫系统(1)免疫系统受应激时的神经内分泌的调控。急性应激时，外周血吞噬细胞数目增多、活性增强，补体、C反应蛋白等升高。但持续、强烈的应激反应由于GC和儿茶酚胺的大量分泌，可导致免疫系统功能抑制，甚至功能障碍，诱发自身免疫病。(2)免疫系统参与对应激时神经-内分泌系统的调控。各种应激原引起的应激反应通常需要神经系统的感知功能，但细菌、病*、*素、抗原等刺激却不能为一般意义上的感觉系统所感知，而免疫系统对此类刺激却极为敏感。当免疫系统接受这些刺激后，一方面产生抗体、细胞因子等清除有害刺激，同时免疫、细胞还可产生各种神经—内分泌激素和细胞因子，使神经-内分泌系统得以感知这些非识别刺激。由于免疫细胞的游走性，这些激素既可在局部发挥作用，也可进入循环系统产生相应的内分泌激素样作用。
3．心血管系统应激时交感-肾上腺髓质系统兴奋，可引起心率加快，心肌收缩力增强，使心输出量增加；冠状动脉血流量通常是增加的，但在精神心理应激时，可引起冠状动脉痉挛，导致心肌缺血坏死；交感-肾上腺髓质系统过度兴奋还能诱发心律失常等。
4．消化系统急性应激时由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，可造成胃黏膜缺血，成为应激性溃疡的主要原因。胃酸分泌可正常、增加或降低，但胃黏液蛋白分泌常降低；慢性应激时，主要表现为食欲降低，严重时可发生神经性厌食，可能与与CRH分泌增多有关。但也有人会出现食欲增多，可能与内啡肽及单胺类介质增加有关。
5．血液系统急性应激时非特异性抗感染功能增强，WBC、血小板数目增多，既有利于抗感染、抗出血等，也会促进血栓、DIC发生。慢性应激时可出现低色素性贫血，与RBC寿命缩短及单核吞噬细胞系统对RBC的破坏增加有关。
6．泌尿生殖系统应激时，由于交感-肾上腺髓质系统兴奋，肾血流量减少，可引起CFR降低、肾小管重吸收增强，使尿量减少、尿比重增高、尿钠浓度降低；精神心理应激时，可引起下丘脑促性腺激素释放激素降低或分泌紊乱，女性可出现闭经，哺乳期妇女可出现乳汁减少或停止。
五、应激损伤与应激相关疾病（１５分钟，掌握）
1．全身适应综合征分为三期警觉期：应激原作用后的快速动员期，以交感-肾上腺髓质系统兴奋为主。抵抗期：警觉反应后机体进入适应阶段，出现糖皮质激素增多为主的适应反应。衰竭期：应激原过于强烈持久，将耗竭机体的抵抗能力，负效应出现，导致应激性或应激相关性疾病。
2．应激性溃疡(1)概念：指机体在遭受重伤、重病等应激情况下，出现的胃、十二指肠粘膜的急性变。
病理变化特点：粘膜糜烂、溃疡、渗血、甚至穿孔(2)发生机制①胃粘膜缺血：导致粘液-HCO3-屏障作用减弱是溃疡形成的基本条件。应激时，由于儿茶酚胺增多，使胃粘膜缺血，上皮细胞能量不足，使碳酸氢盐及粘液产生减少，胃黏膜屏障作用减弱，胃腔内H+反向扩散增多积聚，造成粘膜损害。②胃粘膜缺血：使H+反向扩散量／粘膜血流量比值增大是溃疡形成的必要条件。正常情况下，黏膜内pH下降的程度取决于胃腔内H+反向弥散的量与黏膜血流量之比。应激时，由于胃粘膜缺血，一方面使粘液-HCO3-屏障作用减弱，H+反向扩散增多，另一方面反向弥散至黏膜内的H+不能被血流及时带走，即使H+反向扩散量不大，也将使粘膜内pH值明显下降，造成粘膜损害。
３.应激与心血管疾病情绪心理因素与心血管疾病关系较为密切的为原发性高血压、冠心病和心律失常。(1)应激引起原发高性血压和冠心病的可能机制①精神心理应激：持续的负性心理状态与高血压关系密切；②应激引起交感-肾上腺髓质激活；③应激引起HPA轴激活；④应激引起遗传易感性激活。(2)应激引起心律失常的可能机制①交感-肾上腺髓质系统激活通过β受体兴奋使心室致颤阈降低；②通过兴奋α受体引起冠状动脉痉挛；③引起心肌肌电活动异常；④应激引起血液黏度增高、凝固性增强等，促进病损血管处的血栓形成，引起急性心肌缺血、心肌梗死等；⑤心理情绪应激是心律失常的“触发器”
４．应激与免疫功能障碍①自身免疫病：多种自身免疫病有精神创伤史或明显的心理应激，如类风湿性关节炎、SLE、支气管哮喘等。②免疫抑制：慢性应激时由于HPA轴持续兴奋，GC增加，使易于发生感染及对恶性肿瘤易感性增加。
５．应激与内分泌功能障碍(1)生长：慢性精神心理应激时，可引起儿童生长、发育迟缓，并伴有行为异常，称心因性侏儒(心理社会呆小状态)。(2)应激与性腺轴：中青年女性在精神心理应激时，由于CnRH紊乱，使LH、FSH分泌失常而引起闭经，称应激相关闭经；哺乳期的妇女可出现断乳。
教 案
第十一章凝血与抗凝血平衡紊乱
一、概述（３０分钟，了解）
机体的凝血与抗凝血功能是机体重要的防御功能之一。凝血系统激活的同时，抗凝系统和纤溶系统也被激活，既可达到止血的作用，又可防止凝血过程的扩大，保证正常的血液循环。血管结构和功能的异常、凝血系统、抗凝系统和纤溶系统的异常，均能使机体的凝血与抗凝血功能平衡紊乱，而导致出血和血栓形成倾向。
1．机体的凝血功能
(1)凝血系统及其功能：凝血系统主要由凝血因子组成，凝血因子主要有：I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅶ＼Ⅷ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ。其中组织因子来自组织，其他除Ca2+外，多数凝血因子是在肝脏合成，并以酶原的形式存在于血浆中。
年，Macfarlalle等提出凝血的瀑布学说，认为凝血是一系列凝血因子相继激活的过程。近年来该学说被不断的补充和修正。目前认为以组织因子为始动的外源性凝血系统的激活，在启动凝血过程中起主要作用。
(2)血小板在凝血中的作用：血小板直接参与凝血过程。当外伤等原因导致血管内皮细胞损伤，暴露出胶原后，血小板膜糖蛋白GPIb／Ⅸ通过血管性假血友病因子VonWillebrand(vWF)与胶原结合，产生黏附作用。胶原、凝血酶、ADP、TXA2、PAF等均可作为激活剂，与血小板膜相应的受体结合，通过G蛋白介导作用，血小板内产生第二信使(cAMP、IP3、DP等)发挥生理效应，产生一系列变化。血小板的这些变化，可能是通过某种未知的机制将信号由内向外转导，使血小板膜糖蛋白GPⅡb／Ⅲa复合物激活。活化的GPⅡb／Ⅲa是血小板膜上的纤维蛋白原受体，纤维蛋白原为二聚体可与相邻的血小板膜上的GPⅡb／Ⅲa相结合，产生“搭桥”作用，并进一步引起血小板结构变化，表达“配体诱导的黏附部位(LIBS)产生某种由外向内的信号转导，导致血小板细胞骨架蛋白的构筑，引起血小板的扁平及伸展、血小板聚集等。凝血因子Ⅶ、Ⅸ、X、凝血酶原与Ca2+结合后，再与活化血小板表面带负电荷的磷脂结合，产生大量凝血酶，进而形成纤维蛋白网，网罗其他血细胞形成血凝块。其中血小板有伪足伸入网中，由于血小板中肌动蛋白收缩，使血块回缩，逐渐形成较坚固的血栓。
2．机体的抗凝功能
抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。前者指单核巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体等的吞噬、清除作用。后者主要包括：
(1)丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用以抗凝血酶—Ⅲ为代表，AT-Ⅲ是分子量为的单链糖蛋白，主要由肝脏和血管内皮细胞产生，可使FⅦa、FⅨa、FXa、FⅪa等灭活，如与肝素或血管内皮细胞上表达的硫酸乙酰肝素(HS)结合，其灭活作用速度可增加约0倍。此外，肝素也可刺激血管内皮细胞释放TFPT等抗凝物质，而抑制凝血过程。
(2)TM-PC系统蛋白C是肝脏合成的、以酶原形式存在于血液中的蛋白酶类物质。凝血酶可激活PC，即成为APC，可水解FVa、FⅧa，使其灭活；还可限制FXa与血小板结合；使纤溶酶原激活物抑制物灭活；使纤溶酶原激活物释放等。蛋白S是细胞膜上APC受体或与APC协同促进APC清除凝血酶原激活物中的FXa等。TM是内皮细胞膜上的凝血酶受体之一，与凝血酶结合后，降低其凝血活性，大大增强了其激活蛋白C的作用。
(3)组织因子途径抑制物TFPI是由个氨基酸残基构成的糖蛋白，主要由血管内皮细胞合成，血浆中有游离型和与脂蛋白结合的TFPI，一般体内起抗凝作用的是游离型的TFPI其抗凝作用通过二步完成，首先TFPI的K2区的精氨酸残基与FXa结合成FXa-TFPI复合物，并抑制FXa的活性；然后FⅦa-TF中Ⅶa再与复合物中TFPI的K1区的丝氨酸残基结合为FXa-TFPI-FⅦa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性。
3．纤溶系统及其功能
纤溶系统主要包括纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物等。其主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，还参与组织修复和血管的再生等。
纤溶酶原主要在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞和肾脏等合成，可被纤溶酶原激活物水解为纤溶酶。纤溶酶原激活有两条途径：内源性激活途径和外源性激活途径。前者主要指内源性凝血系统激活时，产生的血浆激肽释放酶原(PK)-FⅪ-HK-FⅫa复合物，激肽释放酶、FⅫa、FⅪa及凝血酶可使纤溶酶原转变为纤溶酶。后者是指组织和内皮细胞合成的tPA和肾脏合成的uPA，也可使纤溶酶原转变为纤溶酶。纤溶酶可使纤维蛋白(原)降解，也可水解凝血酶、FV、FⅧ、FⅫ等。
参与抗凝作用门体内还存在抑制纤溶系统活性的物质，主要有PAI-1、补体C1抑制物、α2抗纤溶酶、α2巨球蛋白，此外，蛋白C抑制物、蛋白酶连结抑制素、富组氨酸糖蛋白等对纤溶系统也有一定的抑制作用。
4．血管内皮细胞在凝血、抗凝血及纤溶过程中的作用
VEC不但是血液与组织间的屏障，而且在调节凝血、抗凝血及纤溶过程中有重要作用。主要表现为：①VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TP；②VEC可生成PCI2、N0、ADP酶等物质，扩张血管、抑制血小板活化、聚集等；③VEC可产生tPA、uPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶过程；④VEC的抗凝作用：a．可产生TFNI，抑制外源性凝血系统的启动。b.表达TM，产生抗凝作用oc．表面表达肝素样物质并与AT-Ⅲ结合产生抗凝作用。d．可产生α2巨球蛋白，产生抗凝作用。
二、凝血与抗凝血功能紊乱（自学）
1.凝血因子的异常(1)与出血倾向有关的凝血因子异常凝血因子减少的原因主要有遗传性血浆凝血因子缺乏和获得性血浆因子减少。前者主要见于血友病和血管性假性血友病，后者见于VitK缺乏和肝脏功能障碍导致的凝血因子生成障碍及DIC造成的凝血因子消耗增多等。(2)与血栓形成倾向有关的凝血因子异常在血栓形成的发生机制中，基因的变化不是唯一的决定因素，基因—环境的相互作用在其发生机制中起最重要作用。获得性凝血因子增多与某些病理因素有关，如肥胖、糖尿病、吸烟、酗酒、恶性肿瘤及肾病综合征等。凝血因子水平和活性增高也与凝血因子的基因改变有关。
2．血浆中抗凝因子的异常(1)AT-Ⅲ减少或缺乏：其原因可为获得性和遗传性缺失。前者见于AT-Ⅲ合成减少和AT-Ⅲ丢失或消耗增多。遗传性AT-Ⅲ、异常症可分为I型和Ⅱ型。I型为AT-Ⅲ的生物活性和数量均减少，Ⅱ型只有AT-Ⅲ活性的异常。(2)蛋白C和蛋白S缺乏：可为获得性或遗传性及APC抵抗。前者见于VitK缺乏、应用VitK拮抗剂、严重肝病、肝硬化等。APC抵抗的原因有抗PC抗体、PS缺乏、抗磷脂抗体以及FV、或FⅧ基因突变。抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrime，APS)，是一种自身免疫性疾病，血清中有高滴度抗磷脂抗体(antiphospholipidantibody，APA)，APA可抑制蛋白C的活化或抑制APC的活性及使蛋白S减少，而产生APC抵抗。FVLeiden突变，是指FV基因的一种突变RQ，即基因序列中的第位上的鸟嘌呤变为腺嘌呤时，则所编码的蛋白质位上的精氨酸被置换为谷氨酰胺，这一变化不仅使FV对APC的分解产生抵抗，也可使FⅧa对APC的分解产生抵抗。
3．血浆中纤溶因子的异常(1)纤溶功能亢进引起的出血倾向可为获得性和遗传性纤溶亢进。前者见于①富含纤溶酶原激活物器官的大手术或严重损伤；②某些恶性肿瘤可使tPA入血；③肝脏功能的严重障碍；④DIC时可产生继发性纤溶亢进；⑤溶栓疗法引起的纤溶亢进。后者见于先天性的α2抗纤溶酶缺乏症和PAl-1缺乏症。(2)纤溶功能降低与血栓形成倾向遗传因素所致纤溶功能低下，主要有：①PALl基因多态性改变；②先天性PLg异常症。
4．血细胞的异常(1)血小板异常：①血小板数量异常：包括血小板减少和增多。血小板减少见于血小板生成障碍、血小板破坏或消耗增多及分布异常；血小板减少常见于原发性增多和继发性增多，如慢性粒细胞白血病、原发性血小板增多症及急性感染、溶血等。②血小板功能的异常：包括遗传性和获得性因素。前者见于GPⅠb-Ⅸ-V异常、GPⅡb／Ⅲa异常、GPIa／Ⅱa异常；后者见于尿*症、肝硬化、骨髓增生性疾病及血栓前疾病、血栓性疾病等。(2)白细胞异常：白细胞增多时，毛细血管血流受阻，微循环障碍可诱发微血栓。白细胞被激活后可释放溶酶体酶损伤血管基底膜和基质；产生多种炎性细胞因子，促使组织因子的大量产生，启动凝血系统。(3)红细胞异常：红细胞增多可促进血小板的聚集和血栓形成；大量破坏可发生DIC。
5．血管的异常(1)血管内皮细胞的损伤：多种原因损伤血管内皮细胞可使其凝血、抗凝和纤溶功能平衡紊乱，导致血栓形成倾向。(2)血管壁结构的损伤：获得性损伤及某些遗传因素都可造成血管壁结构的损伤，导致机体出血。
三、弥散性血管内凝血(DIC)
1．DIC的概念（５分钟，重点掌握）DIC一种临床常见的以凝血功能障碍为主要特征的病理过程。在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，同时继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等，临床表现。
2．DIC的原因和发病机制（２５分钟，重点掌握）(1)原因：①妇产科疾病：如流产、妊娠中*症、胎盘早期剥离、宫内死胎、羊水栓塞等；②感染性疾病：如细菌、病*、螺旋体等感染及败血症等；③恶性肿瘤：如白血病、胰腺癌、食管癌、卵巢癌、恶性葡萄胎等；④创伤及手术：严重创伤、烧伤、前列腺、肝、脑、肺等脏器大手术、器官移植术等。(2)发病机制凝血系统激活是DIC的始动环节，其机制有：1)组织因子释放，启动凝血系统：见于严重组织损伤、产科意外、大手术、感染、恶性肿瘤或实质脏器坏死等，组织或细胞严重破坏，大量组织因子暴露或释放入血，与凝血因子Ⅶ／Ⅶa结合，启动外源性凝血系统，同时Ⅶa激活FⅨ和FX，导致DIC。2)血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调：细菌、病*、高热、持续的缺氧、酸中*、抗原抗体复合物及内*素等，可损伤血管内皮细胞。受损内皮细胞产生作用：①释放组织因子，②其抗凝作用降低，③tPA产生减少，PAI-1产生增多，④PCI2、NO、ADP酶等产生减少，胶原暴露可使血小板黏附、聚集功能增强，⑤激活内源性凝血系统和补体系统，促进DIC发生。3)血细胞的大量破坏，血小板被激活：①红细胞的大量破坏：红细胞大量破坏可释放ADP，促进血小板黏附、聚集；释放红细胞膜磷脂，浓缩、局限凝血因子，导致大量凝血酶生成，促进DIC发生。②白细胞的破坏或激活：内*素、IL-1等可诱导单核细胞、中性粒细胞等表达TF，而启动凝血反应。③血小板的激活：多为继发性作用。4)促凝物质入血：如，急性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原，促进凝血酶生成。此外，蛇*、某些肿瘤细胞也可促进血液凝固。
3．影响DIC发生发展的因素（２０分钟，掌握）(1)单核—吞噬细胞系统功能受损：单核-吞噬细胞系统可吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质、清除纤溶酶、FDP及内*素等功能严重障碍或由于大量吞噬了坏死组织、细菌等使其功能封闭时，可促进DIC发生。(2)肝功能严重障碍：肝细胞既能合成抗凝物质如蛋白C、AT-Ⅲ及纤溶酶原，还可灭活凝血因子和凝血酶等。因此，当肝功能严重障碍时可使凝血、抗凝、纤溶过程失调，促进DIC发生、发展。(3)血液的高凝状态：①妊娠：妊娠三周孕妇血液中血小板及凝血因子增多，AT-Ⅲ减少；胎盘产生的纤溶酶原激活物抑制物增多，血液呈高凝低纤溶状态，至妊娠末期最为明显。因此，产科意外时易于发生D比；②酸中*：可使凝血因子活性增高，肝素的抗凝活性减弱，血小板聚集性增强等，使血液处于高凝状态，易于引起DIC；(4)微循环障碍：休克等原因导致微循环淤滞时，使红细胞、血小板易于聚集，加上同时伴有酸中*及内皮细胞损伤等，有利于DIC的发生。
4．分期和分型（１０分钟，熟悉）(1)根据DIC的发展过程，DIC分为三期：①高凝期：为DIC早期，血中凝血酶含量增高，微循环中大量微血栓形成，血液处于高凝状态②消耗性低凝期：大量微血栓形成，使凝血因子和血小板消耗性减少；同时继发性纤溶系统激活，血液转入低凝状态。有出血表现。③继发性纤溶亢进期：纤溶系统亢进，血中纤溶酶含量增高及FDP大量形成，使纤溶和抗凝作用增强。出血表现明显。(2)分型：按DIC发生快慢分为急性型、慢性型和亚急性型；按DIC的代偿情况分为失代偿型、代偿型和过度代偿型。
5．DIC的功能代谢变化（２０分钟，掌握）(1)出血：为DIC的最初表现。可有多部位出血倾向，轻者可有伤口或注射部位渗血不止，严重者可同时多部位大量出血。机制为：①凝血物质消耗性减少：由于微血栓形成，大量血小板和凝血因子被消耗，若代偿不足，则血液进入低凝状态，导致出血。②纤溶系统激活：Ⅻa可激活激肽系统使激肽释放酶增多，后者使纤溶酶原变为纤溶酶，从而激活纤溶系统；富含纤溶酶原激活物的器官组织如子宫、前列腺、肺等，由于微血栓形成导致缺血、坏死时，可释放大量纤溶酶原激活物，激活纤溶系统。纤溶酶除可使纤维蛋白降解外，还可水解某些凝血因子使凝血物质进一步减少。③FDP形成：由于纤溶酶增多，它可使纤维蛋白(原)降解，形成X、Y、D、E片段、各种二聚体等，统称FDP，FDP具有强烈的抗凝血作用而引起出血。(2)器官功能障碍：微血管内广泛微血栓形成可阻塞局部的微循环，造成器官组织的局灶性坏死，导致受累器官功能障碍甚至衰竭。①肾脏：最易受损，可导致双侧肾皮质坏死，发生急性肾功能衰竭，出现少尿、蛋白尿、血尿等；②肺脏：可发生肺出血，导致呼吸困难甚至呼吸衰竭；③消化系统：可导致胃肠黏膜糜烂、溃疡等，出现恶心、呕吐、腹泻或消化道出血；④肝脏：可出现*疸、肝功能衰竭等；⑤肾上腺：可引起皮质出血、坏死，导致华-佛综合征；⑥垂体：可发生坏死导致席—汉综合征；⑦脑：可引起蛛网膜下腔、皮质、脑干出血，表现为神志模糊、嗜睡、昏迷等，严重时可引起死亡。(3)休克：急性DIC常伴有休克。机制有：①大量微血栓形成，使回心血量减少；②广泛出血使血容量减少；③心内DIC使心功能障碍，心输出量减少；④血管床容量增加：DIC时，由于激肽、补体和纤溶系统相继激活，补体激活产物C3a、C5a可使相关细胞释放组胺；激肽、组胺可使微血管舒张，血管床容量增加，通透性增强，回心血量减少；FDP可增强组胺、激肽的作用，促进微血管的舒张。(4)贫血：DIC伴有的贫血属于微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)。其特征是：外周血涂片可见盔形、星形、新月形等形态各异的红细胞碎片，称为裂体细胞(schistocyte)由微血管腔内沉积的纤维蛋白网割裂红细胞引起。裂体细胞脆性高，易发生溶血。
教 案
第十二章 休克shock
一、概述
（一）概念（５分钟，重点掌握）各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环功能障碍综合征。以微循环障碍（组织有效血流量急剧降低）为特征，由此导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的全身性病理过程。主要临床表现：血压下降、面色苍白、皮肤发凉、出冷汗、脉搏频弱、尿量减少和神志淡漠等。
（二）休克的病因和分类（１５分钟，掌握）病因分类：失血、创伤、烧伤、感染、心脏疾病、过敏、神经中枢抑制等发病学分类：
1、低血容量性休克hypovolemicshock:快速大量失血、失液、血浆丢失
2、心源性休克cardiogenicshock
3、血管源性休克vasogenicshock
（１０分钟，了解）
重要功能：
1、决定组织细胞与血液的物质交换。
2、影响血管内外液体的分布，组织液的生成与回流。
3、微循环的灌流量改变影响静脉回心血量和动脉血压。
微循环灌流量的调节： 主要与微动脉、毛细血管前括约肌及微静脉、小静脉的舒缩状态（口径变化）有关,受神经、体液调节。 一般情况下，微循环的血流量主要由局部产生的血管活性物质通过毛细血管前括约肌和后微动脉进行反馈调节。 微循环局部反馈调节机制（附图）
二、休克的发生发展过程和发病机制（６０分钟，重点掌握）
（一）休克I期微循环缺血性缺氧期ischemicanoxiaphase亦可称代偿期交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，缩血管活性物质水平增高，心、脑以外大部分器官组织血管收缩，皮肤、腹腔内脏和肾脏血管明显收缩。微循环变化特点：微动脉和毛细血管前括约肌收缩强于微静脉，动静脉吻合枝开放，微循环血液灌流量急剧减少，少灌少流，灌少于流，毛细血管平均血压显著降低。代偿意义：1、维持动脉血压
（1）回心血量和循环血量增多“自我输血”、“自我输液”、钠水潴留（2）心率加快、心收缩力加强（3）外周总阻力增高
2、血液的重新分布,维持心脑血液供应临床表现：主要是交感-肾上腺髓质系统兴奋造成的一系列变化的后果，血压可正常或略升高。
（二）休克II期微循环淤血性缺氧期stagnantanoxiaphase又称失代偿期组织严重缺血缺氧状态，局部血管活性物质（乳酸、组胺、腺苷、K+、内*素等）大量产生和堆积，微循环淤血，血液流变学改变。微循环变化特点：微动脉和毛细血管前括约肌松弛较微静脉明显，微循环血流淤滞，灌大于流，毛细血管平均血压增高。血液流变学改变：血液浓缩，血细胞压积增大，血液粘度增大，血流速度变慢。后果：回心血量减少，心输出量减少，外周阻力降低，动脉血压显著下降，进行性下降，心脑血供严重不足。临床表现：血压进行性下降，心脑功能障碍，少尿、无尿，皮肤发凉发绀，可出现花斑。
（三）休克III期（微循环衰竭期）微循环变化特点：微循环麻痹、扩张，微血栓形成，部分微循环灌流停止。发生DIC的原因：1、微循环中血液浓缩，血液粘度增大，血流速度减慢等血液流变学改变。2、严重的缺氧和酸中*，广泛损伤血管内皮细胞3、休克过程中，大量促凝物质的释放。4、血栓素A2（TXA2）—前列环素（PGI2）平衡失调。临床表现：循环衰竭；重要器官功能障碍、衰竭。休克发展到DIC或生命重要器官功能衰竭，对临床治疗带来极大的困难，通常称该期为“不可逆”性休克（irreversibleshock）或难治性休克。全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)（１０分钟，了解）指机体失控的、自我持续放大的、和自我破坏的炎症，表现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥到血浆，并在远隔部位引起全身性炎症。促炎介质泛滥是形成迟发双相型MODS第二次打击的主要因子。
三、休克时细胞的损害和代谢变化
（一）休克时细胞的代谢变化（５分钟，了解）1、糖酵解加强2、脂肪代谢障碍3、氧自由基产生增多
（二）细胞的损害（１０分钟，熟悉）1、细胞膜的损害2、线粒体损害3、溶酶体破裂心肌抑制因子（MDF）MDF的作用：（1）抑制心肌收缩性（2）使腹腔内脏小血管收缩（3）抑制单核巨噬细胞系统的功能4、细胞凋亡休克时全身各细胞（主要包括血管内皮细胞、嗜中性粒细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞、主要脏器的实质细胞）除了可以发生变性坏死外均可发生凋亡，休克时细胞凋亡是细胞损伤的一种表现，也是重要器官功能衰竭的基础之一。
四、休克时器官功能的变化
（４０分钟，掌握）
（一）心功能的改变
心力衰竭发生的主要机制：1、冠脉血流量减少和心肌耗氧量增加2、酸中*和高钾血症3、心肌内的DIC使心肌受损4、MDF使心肌收缩性减弱5、细菌*素（特别是革兰氏阴性菌的内*素）对心肌的抑制作用。
（二）肾功能的改变
急性肾功能衰竭（休克肾）：功能性肾功能衰竭 器质性肾功能衰竭（急性肾小管坏死）
尿量变化是临床判断休克进程的重要指标
（三）肺功能的改变急性肺损伤(acutelunginjury,ALI)休克肺病理形态改变特点：微循环淤血、出血、微血栓形成肺水肿局限性肺不张肺泡内透明膜形成。发病关键：急性弥漫性肺泡-毛细血管膜损伤
病理生理特点：发生以换气功能障碍为主的急性呼吸衰竭，动脉血氧分压显著降低。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)
（四）脑功能的改变
（五）肝脏及胃肠功能的改变
肠粘膜屏障功能削弱，肠道菌丛大量繁殖；肝生物转化作用（解*功能）减弱，所以，在失血、创伤等引起的非感染性休克,仍有内*素血症发生。
（六）多器官功能衰竭（MOF）多器官功能障碍综合征（MODS）
五、感染性休克的特点（１０分钟，了解）
低动力型感染性休克发生机制：1、内*素的拟交感神经作用2、一系列血管活性物质的大量释放3、感染容易引起DIC4、组织细胞可以受到内*素的直接的、原发的损害
高动力型休克的血液动力学特点形成机制：1、动-静脉吻合支开放2、感染区释放扩血管物质
六、休克防治的病理生理基础（自学）
（一）病因学防治
（二）发病学防治1、纠正酸中*2、扩充血容量3、合理应用血管活性药物4、防治细胞损伤5、拮抗体液因子6、防治器官功能障碍与衰竭
（三）支持与保护疗法
今日荐读
点击下方图片，看趣文
识别
