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经络解剖初探（四）
姚志*
第三章足厥阴肝经的经络解剖（上）
足厥阴肝经：是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫?疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘，脱色。是主肝所生病者，胸满，呕逆，飧泄，狐疝，遗溺，闭癃。
与手太阴肺经一样，足厥阴肝经同样是一条自身封闭循环的经络，5个腧穴之间环环相通，构成了“代谢系循环”。本研究中有以下一些发现：
●5个腧穴不仅是平面层次的封闭循环体系，在深度上也是构成了从浅入深再回浅层的封闭循环；
●它们所对应的物理位置并不全是左右对称的关系，其中行间穴就具有非对称流向的路径，因此左右的行间穴也就拥有不一样的功能属性；
●没有看到这条经络具有属肝络胆的路径，属肝络胆具有另外的含义；
●代谢系循环（肝经）与消化系循环（脾经）具有上下承接的路径关系。
1大敦（井穴）
主五淋，卒疝七疝，小便数遗不禁，阴头中痛，汗出，阴上入小腹，阴偏大，腹脐中痛，悒悒不乐，病左取右，病右取左。腹胀肿病，小腹痛，中热喜寐，尸厥状如死人，妇人血崩不止，阴挺出，阴中痛。
其中重点是阴头中痛。
与此相关的是行间穴的茎中痛、曲泉穴的阴茎痛，连续的三个穴位均与阴茎有关，而差异点就是大敦穴的是阴茎头中痛。这个位置很精准。通过西医解剖经典著作《格林解剖学》，我们找到一段话：
离开阴茎的血由浅表、中间和深部的3个静脉系统的之一引流（如下图）。
浅表：在阴茎的背外侧表面，浅表静脉位于肉膜筋膜内，接受来自阴茎干皮肤和包皮的血液，在阴茎的基底部会合，形成单个的表浅背静脉，通过表浅印布外静脉，回流入大隐静脉。
中间：中间静脉的回流系统包括螺旋和背深静脉，位于BUCK筋膜的深面。该系统接受来自阴茎头、尿道海绵体和阴茎远端2/3的血流。螺旋静脉起源于尿道海绵体，经过阴茎海绵体周围，垂直的会合背深静脉。它们只存在阴茎干的远端2/3部，数量3-10个。在阴茎海绵体的勃起组织的中间小静脉起自海绵窦，回流至膜下毛细血管丛。静脉丛发出导静脉，斜行穿过白膜，回流入螺旋静脉或直接流入背深静脉。背深静脉位于两阴茎海绵体的中线槽内。在悬韧带水平，它向后穿行到耻骨联合，在脚部离开阴茎干，回流入前列腺丛。
深部：深静脉通过阴茎脚和海绵体静脉回流，接受阴茎近1/3的血液。在阴茎海绵体的背内侧面，导静脉合并为2-5支静脉。阴茎脚静脉在脚间隙处从中线处发出，在阴茎门处加入海绵体静脉，最终汇入阴部内静脉。
很显然，这浅中深三个系统分别对应的就是曲泉、大敦、行间。
大敦穴代表的区域是位于BUCK筋膜深面的阴茎中间静脉的回流系统，并在悬韧带水平，它向后穿行到耻骨联合，在脚部离开阴茎干，回流入前列腺丛。
继续分析，我们发现，阴茎是通过固定在耻骨联合的阴茎悬韧带和阴茎系韧带悬吊。这些韧带主要由弹性纤维构成，与阴茎的BUCK筋膜延续，同时上接腹白线，与脐相合。这就是阴上入小腹的来源。而脐则发出脐正中韧带和与膀胱相接。这是腹脐中痛的来源。（如下图）
所以，大敦穴对应的区域不仅包括阴茎的BUCK筋膜，还包括前列腺、膀胱等泌尿生殖系统。
泌尿生殖感染疾病多表现为尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿滴白、夜尿频多、尿道红肿等症。与大敦穴的症候群基本上是对应的。
主症侯群：
可分两大群类：
一、湿热类：
主五淋：五淋是对淋证的分类，包括石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋。历代医家在细节上有些许出入，但对淋证的认识还是比较一致。淋证是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为症状的病证。与泌尿生殖感染疾病基本上一致。中医辨证基本病机为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化不利。病理因素主要为湿热之邪。
在泌尿系统感染性疾病中，发病率最高的就要算尿道炎了。细菌、真菌、病*以及寄生虫等都在导致尿道炎的病源生物之列，极为典型的是淋球菌引起的尿道炎。另外常见的有膀胱炎和前列腺炎。膀胱炎是发生在膀胱的炎症，主要由特异性和非特异性细菌感染引起，还有其它特殊类型的膀胱炎。特异性感染指膀胱结核而言。非特异性膀胱炎系大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌和金*色葡萄球菌所致。I型及Ⅱ型前列腺炎主要致病因素为病原体感染，致病菌以大肠埃希菌、克雷白杆菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌为主，病原体随尿液侵入前列腺，导致感染。
小便数遗不禁：这是小便频数、遗尿、不禁三个病症。溺孔开张，尿流而不知，名曰遗尿；不禁者，尿欲出而人禁止不溺，尿仍自出。遗不禁与膀胱逼尿肌收缩未被控制有关。
阴头中痛：阴茎受到感染而引起的疼痛。包括尿道炎、膀胱炎、前列腺炎均可出现尿痛。
汗出：内热而汗出。
病左取右，病右取左：病左病右指的是左右阴茎海绵体或左右睾丸。
小腹痛：膀胱、前列腺都在少腹盆腔位置。
阴挺出：指妇人阴道中有物突出，包括西医的子宫脱垂、阴道壁膨出，病机通常为气虚、肾虚或兼感染湿热*邪。大敦穴在此条的作用机理应仅是通过调理膀胱子宫感染来治疗。
阴中痛：与阴头中痛相同。
二、寒湿类：
卒疝七疝：多因寒湿而起，病位涉及腹部、阴囊、睾丸、少腹、腹股沟。其病机多属寒湿气滞。
卒疝：多因寒邪郁结肝脉，气血凝滞所致。证见睾丸部骤然肿大，暴痛，或足厥阴经循行处之暴痛引少腹者。治宜疏肝祛寒。
七疝：七种疝病之合称。冲疝、狐疝、?疝、厥疝、瘕疝、?疝、癃疝。
冲疝，《素问·骨空论》，“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其络循阴器，合篡间，绕篡后……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝。”多因寒湿之邪，郁结为热，复为寒邪所袭而发。证见少腹疼痛，痛引睾丸，其气上冲于心而痛，大小便不利等。
狐疝，是指腹腔内容物，行立则外出少腹滑入阴囊，卧则复入少腹，如狐之出入无定者，以患部有肿物突起，按之柔软，嘱患者咳嗽，按肿物处有冲击感，肿物卧则入腹，立则复出为临床表现。本病可见于任何年龄，但以5岁以下小儿及20岁以上男性多见。相当于西医的腹股沟斜疝
?疝，是一种疝气的名称，是因为寒湿下注所引起的阴囊肿大，阴囊肿缒，如升如斗，病因为水道不通，津液内溢，聚于睾丸，阴囊日渐胀大，以致行动、俯仰不利，甚至外形显露，裙裳亦不能遮蔽。
厥疝，指厥气上逆的疝证。症见脐周绞痛，胁痛、恶心、吐冷涎，手足厥冷，脉大而虚等，多因寒气积於腹中上逆所致。
瘕疝，意思是指腹中气郁结块的病。
?疝，見《黃帝內經靈樞·經脈》等篇。指寒邪侵犯肝胃二經，內蓄瘀血而致少腹部拘急作痛，牽引睪丸，或下腹部有包塊，內裹膿血。治宜散寒行氣化瘀。
癃疝，指小腹及睾丸疼痛并见有尿闭者。见《医宗金鉴》卷四二。有：“少腹痛引睾丸，小便不通者，为癃疝也。”治宜行气利水。方用茴楝五苓散。相当于膀胱括约肌痉挛及其所引起的神经性尿闭。
阴上入小腹：阴茎是通过固定在耻骨联合的阴茎悬韧带和阴茎系韧带悬吊。这些韧带主要由弹性纤维构成，与阴茎的BUCK筋膜延续，同时上接腹白线，与脐相合。寒气积於少腹则阴茎上收入少腹。
阴偏大：?疝，因为寒湿下注所引起的阴囊肿大。偏大为单侧的肿大。西医病名为鞘膜积液。其原发疾病通常是睾丸炎、附睾炎和精索炎，常见的致病菌是葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等，另外，还有、梅*、结核，另外还有丝虫、梅*螺旋体。
鞘膜积液有原发性和继发性两种。原发性病因不清，病程缓慢，可能与创伤和炎症有关。继发者则有原发疾病，如急性睾丸炎、附睾炎、精索炎、创伤、疝修补、阴囊手术后或继发于高热、心衰、腹腔积液等全身症状时，表现为急性鞘膜积液。慢性鞘膜积液见于睾丸附睾炎症、梅*、结核及肿瘤等。在热带和我国的南方，通常因丝虫病或血吸虫病引起的鞘膜积液。婴儿型鞘膜积液与其淋巴系统发育较迟有关，当鞘膜的淋巴系统发育完善落后，积液可自行吸收。
腹脐中痛：厥疝，指厥气上逆的疝证，症见脐周绞痛，胁痛、恶心、吐冷涎，手足厥冷，脉大而虚。这是膀胱通过脐正中韧带与脐连接的结果。
腹胀肿病：瘕疝，意思是指腹中气郁结块的病
其他症状：
以下症候与躯干位置无关，这里不再分析，但它们都与肝郁有关，与多巴胺引起的脑部血流变化有关。
悒悒不乐、中热喜寐、尸厥状如死人，妇人血崩不止
总结以上症候群的分析，涉及到的位置基本上包括膀胱、前列腺、子宫、阴茎、阴囊、睾丸、少腹、腹股沟、腹部等区域。
其中阴囊包含精索及睾丸。精索开始于腹股沟深环，在腹股沟管内穿行，延伸至腹股沟的全长。精索里包含有输精管及其他供应睾丸的动静脉和淋巴神经。而精索的筋膜系统包括精索外筋膜、睾提肌筋膜、精索内筋膜则分别对应着腹外斜肌筋膜、腹内斜肌筋膜、腹横肌筋膜。如下图。
而腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌则是与少腹部和腹部有密切关系。如下图：
而膀胱、前列腺、睾丸这些区域均与盆腔内的髂内动静脉网有关联。但有趣的是大敦穴并不能治疗盆腔静脉淤血的女子血瘕症（详看曲泉穴分析部分），这也就说明大敦穴与曲泉穴有不同的起效机理。
另外，有意思的是，无论是寒湿导致的卒疝七疝，还是湿热导致的五淋，都多与革兰氏阴性菌种有关，其中又多与大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌有关。这可能说明湿与细菌感染有关，而寒、热则是不同的分型依据。
联合曲泉穴的分析，大敦穴的起效机制应该不是通过激发自身免疫系统灭杀细菌来发挥作用，而是刺激区域内筋膜系统和多巴胺分泌有关。
所以，
大敦穴的症候群对应的位置是阴茎的BUCK筋膜区域、膀胱、前列腺、子宫、睾丸、附睾、精索。作用机理可能与刺激区域内筋膜伸缩及性激素和多巴胺分泌有关。
2行间（荥穴）
主呕逆，洞泄，遗溺癃闭，消渴嗜饮，善怒，四肢满，转筋，胸胁痛，小腹肿，咳逆呕血，茎中痛，腰疼不可俯仰，腹中胀，小肠气，肝心痛，色苍苍如死状，终日不得息，口喎，癫疾，短气，四肢逆冷，嗌干烦渴，瞑不欲视，目中泪出，太息，便溺难，七疝寒疝，中风，肝积肥气，发痎疟，妇人小腹肿，面尘脱色，经血过多不止，崩中，小儿急惊风。
虽然行间穴主呕逆，洞泄，遗溺癃闭，但这些症状都是肝经的所生病，并不能作为行间穴的对应物理位置。而嗌干、妇人小腹肿，面尘脱色是属于肝经的是动病，与行间穴的对应物理位置相关。
需要注意的是肝积肥气。
肥气：古病名。五积病之一，属肝之积（《难经·五十六难》）。以其似覆杯突出，如肉肥盛之状，故名肥气。《灵枢·邪气藏府病形》：“肝脉……微急为肥气，在胁下，若复杯。”《难经·五十六难》：“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆，（疒皆）疟，连岁不已。”《济生方》卷四：“肥气之状……诊其脉，弦而细，其色青，其病两胁下痛，牵引小腹，足寒转筋，男子为积疝，女子为瘕聚。”
病因：肥气是因疟疾、蛊虫病等，使瘀血内积，新血不生
症状：
⒈有蛊虫病、曾长期患疟疾等原发疾病的病史或临床表现。
⒉于左胁下可触及肿大的包块，其肿块可达脐或脐下，并可超过腹中线，质坚硬，表面光滑。
⒊常伴腹胀，疲乏等症，或有齿衄、鼻衄、紫斑等出血现象。或见腹壁青筋显露。
显然，这是门静脉高压病。
门静脉高压症是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。在我国绝大多数是由肝炎后肝硬化所致，其次是血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命，促发肝性脑病、肝肾综合征、水电解质及酸碱平衡紊乱等一系列并发症。
脉弦细是肝血瘀。
可见，门静脉系统就是行间穴所对应的躯干位置。
门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉（肠系膜下静脉注入脾静脉）汇合而成。在肝门处门静脉主干分左、右两支进入左、右半肝，经多次分支后在肝小叶间（汇管区）形成小叶间静脉。小叶间静脉的分支进入肝小叶内，其终末支门小静脉扩大成肝血窦。肝小叶内的肝血窦汇集至中央静脉，后者出肝小叶在小叶间汇合，先成为小叶下静脉，最终成为左、中、右肝静脉，分别开口于下腔静脉。门静脉系统始于胃、肠、脾、胰等内脏的毛细血管，终于肝血窦。（如下图深蓝色血管部分）
行间穴的症候群基本上都可以对应门静脉系统的症状。
门静脉高压的并发症
主呕逆、洞泄：门静脉高压性胃肠血管病是指长期门静脉压力增高所导致的胃肠黏膜血管病变，其发病部位依次为胃、小肠、大肠和直肠，所以呕吐、腹泻、腹胀是常见症状。
遗溺癃闭：肝硬化、肝癌晚期常因严重的肝功能衰竭而并发特发性、进行性、肾前性肾功能衰竭，其肾脏组织学可无明显或仅有轻度非特异性改变。患者突然出现无法解释的少尿和氮质血症。
消渴嗜饮：肝硬化引发的糖尿病，也是肝功能弱化后水电解质及酸碱平衡紊乱的一个表现。
转筋：肝硬化导致肝腹水会形成低钙而有的抽筋现象
咳逆呕血：肝大脾大压迫肺部则咳逆，上消化道出血则呕血。
门静脉高压自身的症候群，这个才应该是主症候群。
胸胁痛：门静脉高压症往往伴有肝大脾大，有脾周围炎时脾脏可有触痛
小腹肿：门静脉血流郁滞，导致肠系膜上静脉静脉回流受阻，肠管充血水肿，后可扩散肠壁和肠系膜增厚水肿。西医相关病名有肠系膜上静脉血栓。
肝积肥气：门静脉高压病
发痎疟：肥气的中医病因有蛊虫病和痎疟，蛊虫病就是血吸虫病。日本血吸虫栖息在门静脉和肠系膜静脉，对肠道和肝脏造成损害而形成门静脉高压。痎疟造成门静脉高压的机理不太清楚，估计也是同样与门静脉和肠系膜静脉有关。
门静脉高压导致的交通支血流问题
茎中痛：在大敦穴的分析已知，深静脉通过阴茎脚和海绵体静脉回流，接受阴茎近1/3的血液。在阴茎海绵体的背内侧面，导静脉合并为2-5支静脉。阴茎脚静脉在脚间隙处从中线处发出，在阴茎门处加入海绵体静脉，最终汇入阴部内静脉。门静脉高压导致直肠段静脉回流到下腔静脉，阴部内静脉回流不畅而引起茎中痛。
腰疼不可俯仰：腹膜后Retzius静脉丛是门静脉与体静脉的交通支之一。门静脉高压会引起血液倒流进入该静脉丛，严重则会引起腰痛。
腹腔压力增高的症候群
四肢满：腹腔压力增高，四肢静脉回流不畅则胀满、
腹中胀：一种情况是肝硬化晚期出现门静脉压力增高时，常伴发腹腔积液，腹腔积液量少时仅有轻度腹胀感，随着量的增多，腹胀加重。另一种情况是门静脉高压性胃病患者常发生胃黏膜炎症、糜烂和溃疡，总发生率约为90%，也是本症患者并发上消化道出血的重要原因之一。患者不思饮食、腹胀和嗳气，上腹部不适或疼痛。还有脾功能亢进也会引起腹胀
小肠气：腹腔压力增高所致。
七疝寒疝：大量腹腔积液时腹壁变薄，血管显露或怒张，可并发脐疝、股疝、切口疝、膈疝甚或胸腔积液。
脾功能亢进引起贫血缺氧的症候群
肝心痛，色苍苍如死状，终日不得息：脾功能亢进引起贫血，面色缺血而苍白。贫血缺氧呼吸困难。长期贫血，心脏超负荷工作且供氧不足，会导致贫血性心脏病，此时不仅有心率变化，还可有心律失常和心功能不全。
短气：贫血缺氧导致的气短。
太息：叹息样呼吸，表现为在一般正常呼吸节律中插入1次深大呼吸并常伴有叹息声的呼吸。证属肝胆气郁，是肝胆失于疏泄、气机郁滞所表现的证候。也是贫血缺氧导致。
便溺难：
四肢逆冷：肝心痛的伴随症状。
门体分流导致的肝脑病的症候群。
口喎：门体分流性脑病。
癫疾：10%～20%的肝硬化患者，肝细胞代偿功能尚佳，但肠道产生的*性物质未经肝脏代谢，经肝外门体侧支循环分流直接进入体循环，引起自发性门体分流性脑病，是肝性脑病的一种类型，病人多在摄入大量蛋白质后出现神经精神症状，
中风：门体分流性脑病。
嗌干烦渴，瞑不欲视，目中泪出：烦渴说明有热，中医为肝火上炎，也是门静脉高压所致。
善怒：肝郁化火而生怒。这是门静脉压力增高导致血脉循环不畅所致。
小儿急惊风：中医病因以风温邪气、湿热疫疠之气，内蕴痰热食积为主，也可见于暴受惊恐。小儿肌肤薄弱，腠理不密，气血未充，极易感受时邪，由表入里，邪气枭张而壮热，热极化火，火盛生痰，甚则人营人血，内陷心包，引动肝风，出现高热神昏、抽风惊厥、发斑吐衄，或见正不胜邪，内闭外脱。若因饮食不节，或误食污染有*之食物，郁结肠胃，痰热内伏，壅塞不消，气机不利，郁而化火。痰火湿浊，蒙蔽心包，引动肝风，则可见高热昏厥，抽风不止，呕吐腹痛，痢下秽臭。从门静脉的角度来看，就是受惊导致肝后心包堵塞，痰热食积导致肝前肠管堵塞，肝中胆汁瘀滞，从而形成门静脉高压而导致门体分流性脑病。
脾功能亢进导致的血小板减少而形成的妇科症候群。
妇人小腹肿：盆腔积液形成的下腹部坠胀，而盆腔积液形成原因多样，本条则是由于经血过多逆流至盆腔可造成。
面尘脱色：就是脸上如同蒙了一层灰土,看上去萎*、没有光泽。缺血过多所致。
经血过多不止，崩中：门静脉高压症引发脾功能亢进，血小板减少，凝血功能减弱。
结合症候群的分析，
行间穴的对应躯干部位是门静脉系统，包括肠系膜上静脉和脾静脉（肠系膜下静脉注入脾静脉）、肝血窦。
…未完待续…
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