儿童白癜风如何治疗 http://www.pifubing999.net/bdftd/bdfzy/1772.html临床有时真的是如履薄冰、如临深渊,相信我,一点也没夸张。这里是站友在临床工作中惊心动魄的经历,智慧的结晶;有的是血的教训,是站友在成长过程中的真实经历;总结如下,只是为了大家读过之后尽量不再重复上演别人的「故事」。
1.无定位体征时不要太自信
蛛网膜下腔出血(SAH)早期可以没有脑膜刺激征,很容易漏诊,其可表现为发热、抽搐等,有的患者头痛也不是很重。
60岁男性患者,主诉头痛1天,伴发热38.5℃,有上感症状。查体也注意了神经系统(职业习惯),无脑膜刺激征等神经系统体征。于是按上感对症处理。第3天回病房,同事告知该患者住在科内,查头颅CT示SAH,当时冷汗直冒,也庆幸没有严重后果。老年人少量出血,头痛不是很明显,早期也可以没有脑膜刺激征,很容易漏诊。
还有一例老年患者,因右上睑下垂(右瞳孔稍大)收入眼科,无其他任何不适,头颅CT无异常,无任何神经系统体征,几天后经我科会诊,腰穿一做,血性脑脊液,提示SAH,医院完善脑部血管造影示:右后交通动脉瘤。
经验:要重视阳性体征,不要随便放过,造成漏诊。老年人SAH少量出血或病程长一点后,可无头痛及脑膜刺激征,头颅CT可能阴性,此时要进一步完善腰穿。
2.交代病情要全面
科里曾出现过将海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤的情况;当时患者术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤,向家属交代时即对此诊断坚信不疑,诊治教训如下:
1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别(体会:头脑中缺少这种意识);
2.开颅前向家属交代说是脑膜瘤能切除,结果术中一点都没敢切,仅做了减压(体会:如果术前能明确诊断,手术方式也会不同);
3.向家属交代病情时,根本没提海绵状血管瘤这回事,导致术中结果及手术方式无法向家属交代,好在家属通情达理,没责怪医生(体会:向家属交代病情要全面,免得造成矛盾)。
3.少量脑出血头晕也可为主要表现
老年患者以头晕待查收入院,当时仅有轻微的头晕,神经科查体也没有阳性体征,既往体健,考虑脑供血不足,给予血塞通0.5用之,下午完善头颅CT,可见右侧颞叶脑出血,量约5mL。
4.及时完善头颅CT检查
反应迟钝、小便失禁的老年人,应想到硬膜下血肿的可能,还要想到脑转移癌。
患者男性,70岁,因「反应迟钝,小便失禁半月」入院,伴行走不稳,无头痛呕吐。既往有脑梗死病史。门诊未查头颅CT,以「血管性痴呆」收入住。入院查体:反应迟钝、右侧轻瘫试验阳性,余无明显阳性体征。俺当时也未急诊查头颅CT,开出头颅MRI,2天后头颅MRI回报:左侧硬膜下亚急性血肿,中线结构明显右移。追问病史:1月前曾跌倒、臀部着地,可能是硬膜下血肿的诱因。好险,该患者入院情况尚可,可自行行走,如果突然脑疝,肯定避免不了纠纷。
5.首先考虑常见病与多发病
患者女性,23岁,因张口困难3天、全身肌肉发硬1天入院。否认外伤史。初步诊断「僵人综合症」(因为以前曾诊断过、报道过这样的病例,故首先想到)。入院后予以对症治疗,主要是氯硝西泮。3天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容,不能进食,外科会诊,诊断破伤风,复追病史,10天前,曾被酸枣树刺刺伤多处而无处理。
6.注意基本功的学习
刚毕业在神内科轮转时,那时科里人少,刚入科2周就单独值班了(当时看CT只知道白色是出血,黑色是梗塞)。
一日会诊一老年病人,以头晕(非旋转性)、四肢无力、走路不稳来我院,既往有腔梗病史,头颅CT示:双侧基底节点状低密度灶,脑沟、脑裂增宽,在皮层层面上有三个类圆形低密度灶(具体位置记不清了)。
查体:四肢肌力稍弱,双侧病理征可疑阳性。于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属:脑梗塞,收入院治疗。
第2天主任检诊,指出那三个类圆形低密度灶是脑萎缩的表现,那时我真是羞愧呀。从此,借了本头颅CT图谱,研究了1个月,典型影像和解剖部位才搞清楚了。
这个病例没什么特别,只是告诫那些刚毕业、特别是没在放射科学习过的年轻医师,一定要注意基本功的学习,不然要闹笑话的。
7.不可随意应付患者
一患者因头痛2月就诊,查体无阳性体征,完善头颅CT示:鼻咽部粘膜稍厚。因患者是广东人,于是去耳鼻喉科做了个活检报告示:炎症。于是诊断为神经性头痛,给予止痛药。
3月后再次就诊,此时左侧II、III、VII、VIII、IX、X颅神经不同程度受累,完善头颅MRI示:颅底可见较大占位,考虑来自鼻咽。遂入住耳鼻喉科,手术后活检示鼻咽癌!
教训:鼻咽癌患者早期病灶可能还没有侵入颅内,鼻血可能也没有,CT见鼻咽部粘膜稍厚,活检报告炎症,此时应该完善核磁检查,并再次多点活检,不能满足于一次活检结果。
8.饮水呛咳不一定是球麻痹
患者女性,40岁+,主因饮水呛咳就诊,医院诊断为球麻痹,但球麻痹的原因不明。家属诉仅1月几乎未进食,喝啥呛啥、吃啥呛啥,就是不知道病因。
查体:神情语利,神经科查体全部正常,内科查体双肺有些细小水泡音,余无异常。当时回来就纳闷了,这咽反射、软腭反射都好,她怎么就这么呛呢?
最后请呼吸科会诊,建议进一步完善气管镜。结果示:支气管-食管瘘,竟然有两个大窟窿通着,怪不得患者这么呛!最后活检证明是支气管肺癌。
周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现,应常规查甲状腺;医院,应实事求是;诊断不能搞终身制,医院查了甲功是阴性结果,可能那时病情处于亚临床期。
9.不迷信权威
患者青年男性,因反复发作性四肢瘫痪2年,再发5小时就诊。既往每次经补钾能迅速好转。1医院住院,诊断为周期性瘫痪。无多汗、多食、易饥、消瘦,无焦躁、易怒等。家族史中无周期性瘫痪、甲亢病史。查体:甲状腺未扪及,中枢神经系统查体:四肢软瘫,余正常。心电图:可见病理性U波,血钾2.3mmol/L。
来院后不愿做进一步检查,不愿住院,医院的主管医生乃一副主任,博士,已医院补钾即可(病人自己不知道住院时是否查了甲状腺)。于是诊断周期性瘫痪,经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此病人发作四肢瘫痪再来我院,追问病史,近几月有多食、易饥、消瘦症状,经反复解释劝说,查了B超及甲功5项,果然:甲状腺功能亢进症,给予他巴唑治疗2年,未再发作。
10.到神经科就诊不一定是神经科的病
患者53岁男性,因发作性四肢抽搐2天留观(因病房无床),交接班后查看病人:发作性四肢抽搐2天,医院神经科住院治疗,查过脑脊液无异常,既往史无特殊,患者神志不清,查体不合作,双侧鼻唇沟对称,四肢肌力检查不合作,双侧巴氏征阳性。头颅CT未见明显异常,肝功能示二酶均增高至U/L(大概),肾功能:BUN12mmol/L,CRmmol/L,血K6.5mmol/L(大概)。
当时心里很急,因为是周末,下午找不到人夜里就麻烦大了,心里想不太象神经科的原发病,先请消化科会诊称暂时不考虑肝性脑病,让用点保肝药。请示上级建议先观察病情,多复查肾功能、电解质。
再次追问病史:吃过什么药?什么东西没有?回答:没有。再想想吃过什么吗?没什么啊(家属说),就是3天前喝了点酒。在哪买的?(我问),小店买的散装酒,喝了有半斤(家属说)。一下明了了,甲醇中*引起的症状性癫痫、肝肾功能衰竭。急请肾内会诊转科进行血透(后续病人恢复尚可)。
教训:中*、代谢等原因可引起症状性癫痫,并且可以症状性癫痫为首发症状。对于一些疑难病人,详细询问病史尤其重要。
11.不要看到低密度灶就以为是梗死
思路要开阔,对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。
急诊看到一个60岁女性患者,左侧肢体无力2月加重2周。既往有高血压病史。体查:神智清楚、精神差,血压/mmHg,瞳孔不等大,左侧肢体肌力3级,肌张力增高,左侧浅感觉减退,病理征阳性。
2月前曾就诊并行头部CT检查,发现右侧基底节区低密度灶,诊断为「脑梗死」,于相应处理后1周出院,出院后肌力恢复欠佳,近2周有加重趋势,立即复查头部CT,发现低密度病灶区扩大3倍不止,边界不清,有占位效应。最后行脑活检,诊断为「淋巴瘤病」。
12.病史和体查要细心
患者中年女性,因头晕、恶心、呕吐、视物旋转就诊。查体:神情,言语稍显笨拙,左侧瞳孔直径5mm,直接对光反射迟钝,右侧直径2mm,左侧注视可见水平眼震,四肢肌力正常,伴共济失调,无病理征。头颅CT未见异常。
当时过度注意瞳孔,想是不是脑干梗塞或是脑疝了,立刻完善MRI,结果回报正常,后追问家属,诉患者瞳孔一直就大,原来是强直瞳孔。
总结:1.问病史尽量详细;2.如果患者是脑疝,还能说话么?肌力还正常?早已经昏迷了。
阅读推荐:
中枢性前庭疾病:你不得不小心的坑特发性震颤首选用药有哪些?看看最新NEJM综述怎么说
双抗与单抗风云再起——POINT研究解读
编辑
陈珂楠题图
Shutterstock
投稿及合作
chenkn
dxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇