白癜风最快治疗方法 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/提到脱发，真是困扰如今大多数年轻人，感觉不脱点发都不好意思打入年轻人交友圈。
今天要谈的这个病例，在现实生活中还是比较少见的，但大家一定不是第一次听说，最为大众所熟知的，莫过于发生在90年代初——清华女大学生朱令（下图）铊中*事件。
图1朱令中*前图2朱令现状
当然，我们先回到今天的这个案例来谈谈是啥情况。
患者是31岁女性，起初因双下肢疼痛11天左右来我院骨科就诊。最开始是腰背部和双下肢的疼痛，为持续性针刺样疼痛，患者疼痛难忍，医院都看过，胸腰椎磁共振都做了，显示椎间盘轻度膨出，这当然无法解释她目前的病情，在当地治疗后疼痛没有明显缓解，医院。入院后查体：L4-L5椎体水平及椎旁组织叩击痛，伴双下肢放射痛，肌力、肌张力都是正常的，直腿抬高试验（+-），感觉尚可，病理反射没有引出来。
对于这种以双下肢疼痛为主要表现的周围神经病，根据病因可以分为8大类。
1.感染性疾病造成的周围神经病：常见有带状疱疹、莱姆(Lyme)病、人类免疫缺陷病*(HIV)感染、Epstein-Barr(EB)病*感染、巨细胞病*。
2.免疫介导性周围神经病：急性炎性脱髓性多发性神经根神经病[急性吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barrésyndrome)为其中之一]、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病、血管炎、结节病。
3.代谢性周围神经病：糖尿病、急性尿*症和慢性肾功能衰竭、卟啉病、维生素缺乏(如维生素B12缺乏)。
4.副瘤性和副蛋白血症性(单克隆丙球病性神经病)神经病：包括各种癌性、淋巴瘤、骨髓瘤副瘤性周围神经病、原发性淀粉样变。
5.遗传变性病造成的周围神经病：腓骨肌萎缩症(Charcot-Marie-Toothdisease，CMT)、遗传性感觉自主神经病、家族性淀粉样变、运动神经元病、感觉神经元病。
6.神经受压症群：各种卡压综合征(腕管综合征等)、椎间盘突出或椎管狭窄分别造成颈神经根或腰骶神经根受压。
7.药物(抗肿瘤药、呋喃类药等)、*物(正己烷、铊、铅、砷等)造成的周围神经病。
8.隐源性感觉性或感觉运动性多发性神经病。
从神经科定位角度分析，患者最可能的病变部位是腰骶神经根，神经丛，但患者MRI和ECT表现正常，基本可以排除腰骶神经根受压可能（椎间盘突出或或椎管狭窄或肿瘤病变），肌电图检查也是正常的。那是什么原因引起呢？
骨科医生追问病史，后得知患者于10个月前小腿曾被狗咬伤，行破伤风治疗，但未予以狂犬疫苗治疗。另外，患者一年前4月份曾去印度尼西亚旅游。骨科医生怀疑怕是狂犬病。
狂犬病是由狂犬病*侵犯中枢神经系统引起的急性传染病，是一种人兽共患疾病。在60余个国家存在，其中东南亚国家的发病率尤高。主要传染源是病犬。病*主要通过咬伤传播，也可由带病*犬的唾液，经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤入侵。
狂犬病潜伏期长短不ー，最短可至4天内，最长可达数十年之久，通常为1~3个月。
根据临床特点和病程改变，一般将狂犬病分为狂躁型和麻痹型两类，狂躁型最常见，约占80%~90%以上。狂躁型狂犬病典型的临床经过可分为三期，即前驱期、兴奋期和麻痹期(瘫痪期)。其中具有诊断意义的早期症状是在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于50%~80%的病例患者，可表现有受伤处出现烧灼或针刺样疼痛、麻木感、冷感或蚁行感，或在伤口的瘢痕处发痒(此乃病*繁殖时刺激神经元所致)，可波及整个躯体甚至全身发痒，由此可引起剧烈的搔抓，使多处皮肤受伤，这些症状高度提示狂犬病的可能，本期持续2~4天。
结合患者症状，受伤处是小腿部，同时患者也没有狂犬病的典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎等表现，所以骨科请感染科会诊后，不考虑狂犬病可能。
接下来事情有了让人想不到的发展。
话说入院一周后的某个凌晨大概1点多，患者突发癫痫并短时间内发作2次，发作后患者诉视力明显下降，半米处可识别手指数，且双下肢有明显触痛和麻木，针刺样痛感，伴随有头昏，恶心，无头痛，查体颈是软的。急行头部CT提示双侧顶叶、枕叶皮质下斑片状稍低密度影，左侧半卵圆中心小片状稍低密度影（见下图）。是缺血性病变？还是可逆性后部脑白质病？
可逆性后部脑病综合征（PRES）是一种具有非特异临床表现和独特神经病理学表现的临床综合征，目前报道的病因包括高血压危象、子痫（前期）、肾脏疾病、自身免疫疾病、药物中*等，PRES可在任何年龄出现，女性更为多见。临床表现为急性或亚急性起病，轻者表现为头痛、视觉障碍，重者出现意识改变、癫痫。典型的影像表现为以后循环受累为主的血管源性水肿。大多数患者预后良好，糖尿病、胼胝体受累与不良预后相关。
骨科夜班医生立即请我们神经科会诊，予以对症处理后，当天白天患者再发抽搐2次，于是患者就转到了我们科。
在神经科，详细询问病史对于神经损害范围、类型、病因诊断有重大关系。来到我们科以后，做了脑电图显示中度异常脑电图，我们发现患者一个被骨科医生忽视的问题——脱发严重！！这是非常重要而又特殊的一个指示！有经验的神经内科医生首先便想到了——重金属中*，对，就是它！。当然，重金属中*在生活中其实并不常见，大多都是职业性接触，当然投*的话那就另说了。医院，什么样的病人都会碰到啊，于是我们立即再次详细追问接触史，得知患者去年至今一直在印度尼西亚居住工作，要知道在热带地区，蚊虫是非常多的，患者说她买了大量的驱赶蚊虫的药物，每天都大量喷洒使用！而那些驱虫剂很多都是含有能让人中*的物质，尤其是大量吸入的时候。另外，爱美是女人的天性，患者说她在印尼小诊所买了一些护肤品，使用后自觉美白效果杠杠滴！听到这些，我们更有理由怀疑患者有了重金属接触史。要知道当年朱令起初就是因为否认重金属接触史而耽误了病情，所以我们立马取了病人的血液和尿液送到武汉市职业病防治所进行检测。
结果——尿铊：.3ug/g肌酐
铊中*是人体吸收过多的铊导致的，有些人是误服含铊的盐，有些人工作环境中接触过量的铊。体内铊过多会对多个系统造成损害，运动、视觉、神经或消化系统都可以发生症状，患者可以表现为腰痛、下肢麻木、精神异常、脱发等一系列的症状。
消化系统症状
铊中*的早期主要出现消化系统的症状，患者可以表现为接触部位如口腔的麻木、味觉丧失、食欲不振，胃肠刺激症状，口腔炎、腹痛、腹泻的症状，伴有恶性、呕吐，部分患者可以表现为麻痹性肠梗阻、便秘，病情严重的患者可以发生消化道出血。
神经系统症状可出现以下表现
一般在3~5天后出现，典型的就是足趾及足跟烧灼样痛，双足踏地时疼痛剧烈以致不能行走，此症状叫“烧灼综合征”，且疼痛可逐渐向上延伸，出现上行肌麻痹，严重者可因呼吸机麻痹而死亡；运动障碍：出现较晚，主要表现双下肢乏力、肌肉萎缩、肢体偏瘫；多发性颅神经损害；中枢神经系统及自主神经系统表现：头痛、睡眠障碍，严重者可引起急性中度脑病及中*性精神病。
眼睛的症状
铊中*可以导致眼睛周围的肌肉麻痹，导致眼睛转动障碍，视力下降、视野缩小、球后视神经炎。
脱发
脱发是铊中*的典型临床表现，1~3周后出现，头发成片脱落，2~3周可脱光，且伴胡须、眉毛、腋毛、阴毛脱落，但眉毛内1/3常不脱落，脱毛后可再生，2~3个月可完全恢复（如下图）。
患者转来我科几天后的脱发情况
呼吸、心血管系统
铊中*可以导致心动过速的症状，患者可以表现为胸痛、胸闷的症状、铊中*可以导致肺水肿，导致患者发生呼吸困难，可以导致呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因。
肾脏受损的表现
铊中*可以导致血尿、蛋白尿，严重的发生肾功能衰竭。
指(趾)甲及皮肤表现
中*后四周指甲根部出现白色横条（如下图），皮肤干燥脱屑，手掌、足底角化过度，皮疹、色素沉着等。
患者指甲根部出现白色横条
铊中*解*剂
普鲁士蓝
适用于铊中*患者的治疗，口服给药治疗。通过和钾离子的置换，减少铊在体内的肝肠循环，促进铊的排除，减轻铊对人体的损害。
二巯基丙酸钠
进入体内可以和铊发生络合反应，促进铊从肾脏内的排除，可以和利尿剂合用，增加铊的排除。但是对铊中*的效果相对较差，主要用于砷、汞的中*。
后记
因为武汉没有解*剂，我们建议患者去北京进一步治疗，故事的后来，前几天家属过来告诉我们说，患者使用普鲁士蓝后铊都排出来了，人也恢复正常了，真是年难得的一个好消息。神经科的疾病往往就是这样，总会掩盖各层面纱，你需要一层一层去揭开它，我们每个神经科医生都化身为福尔摩斯，需要去精准把握各个细节，因为任何一个容易被忽视的细节可能就是你破案的关键。
另外，这是我第一篇关于医学类的半科普文，写的不对的地方欢迎各位指正和讨论！
离年只剩半小时了，回首这一年，感觉在NICU的日子是我进步最快，学到知识最多的时期，感谢在这一年里遇到的所有和我并肩作战的小伙伴，包括指导我的老师们，祝大家新年快乐！
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