文
医院李青
上周，一个同事跟我联系，说他老家一个亲戚血肌酐高，医院要给她透析，家人不理解，问能不能找我看看。我说过来吧，于是家人带她驱车近千公里赶来。
来院后我详细了解，这是一个69岁的老人，前段时间因为“肩周炎”医院打封闭引起右肩关节化脓感染，医院后使用大量抗菌素、退烧药和止痛药终于控制了感染。但血肌酐从入院时的正常涨到了出院后μmol/L，估算肾小球滤过率10ml/min。
估算肾小球滤过率＜15ml/min就诊断为尿*症，所以她已经到了尿*症期，医院建议她透析是有一定依据的。
但是，不到一个月时间，她的肾功能从正常到尿*症期，肯定是急性肾衰竭了，那她的急性肾衰竭是什么原因引起的呢？
根据病史分析，她急性肾衰的原因应该是药物引起的，“疑犯”就是抗菌素、退烧药和止痛药。
血肌酐是人体的代谢废物，是判定肾功能的最常用指标，血肌酐升高就意味着肾功能下降。
当血肌酐＞μmol/L，或者肾小球滤过率＜15ml/min，就称为终末期肾病，俗称尿*症。
01
什么是急性肾衰竭
大多数肾脏病是渐进性的，随着肾小球逐渐被破坏，血肌酐逐渐升高，这种肾功能逐渐的下降称慢性肾功能衰竭。
一般而言，硬化、坏死的肾小球是不可逆的，肾小球坏死一批少一批。所以，慢性肾衰竭也是不可逆的，逐渐升高的血肌酐也是不可能降到正常的。
但是，医生还要积极治疗。积极治疗的目的并不是将血肌酐恢复到正常，而是保护剩余的肾小球不再被破坏。换句话说，积极治疗的目的是避免血肌酐进一步升高。
还有一种特殊情况，肾脏受到某种损伤后，血肌酐短期内快速升高，称急性肾功能衰竭。
目前，学术界逐渐用“急性肾损伤”一词代替急性肾衰竭。年，专业机构根据血肌酐升高或尿量减少的程度，将急性肾损伤分为3个等级：
1、风险期：血肌酐升高1.5～2.0倍或升高≥26.5μmol/L、或尿量不足0.5ml/kg/小时的时间超过6小时；
2、损伤期：血肌酐升高2～3倍，或尿量不足0.5ml/kg/小时的时间超过12小时；
3、衰竭期：血肌酐升高3倍以上或血肌酐≥.6μmol/L且至少升高44.2μmol／L，或尿量不足0.3ml/kg/小时的时间超过24小时或无尿超过12小时。
注：每日尿量少于ml者称为少尿，少于ml者称为无尿。
02
急性肾衰竭常见的原因
急性肾衰竭常见的原因归纳为3类：
1、肾前性原因：
心搏骤停后导致肾脏一过性供血停止，或者大量失血、严重脱水等造成血容量减少、肾供血不足。
2、肾后性原因：
巨大输尿管结石、凝血块等堵塞了尿路，腹腔肿瘤、前列腺增生压闭了输尿管等，引起尿路梗阻而导致的急性肾衰竭。
3、肾性原因：
指肾脏疾病本身所致的急性肾损伤，最常见的原因就是急性肾小管坏死、急性肾小管间质性肾炎，以及少部分的肾小球疾病和肾血管疾病等。
肾性原因是最常见的急性肾衰竭原因，生活中无处不在，稍不注意就“踩坑”，比如：
●吃了一顿小龙虾引起了急性肾衰竭；
●生吃了一个鱼胆，引起急性肾小球坏死导致急性肾衰竭；
●心血来潮一次健身，或者一次夜跑引起了急性肌溶解导致了急性肾衰竭；
●遭受后母*打、老公*打、暴徒*打全身软组织损伤、急性肌溶解导致急性肾衰竭；
●地震受埋后引起肌溶解导致急性肾衰竭；
●*蜂蜇伤引起急性肾小管间质肾炎导致急性肾衰竭；
●肾病综合征大量蛋白尿，尿中的蛋白堵塞肾小管引起急性肾小管坏死、急性肾衰竭；
●多发性骨髓瘤大量异常蛋白堵塞肾小管引起急性肾小管坏死、急性肾衰竭；
●服用一片利福平引起过敏性急性肾小管间质肾炎导致急性肾衰竭；
●输注了一次抗菌素引起急性肾小管坏死导致急性肾衰竭；
●大量使用止痛药联合退烧药引起急性肾小管坏死导致急性肾衰竭。
根据统计，容易引起急性肾损伤常见的药物有：所有的抗菌素，包括青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类以及抗结核药利福平等；
非甾体类抗炎药（解热止痛药），包括阿司匹林、对乙酰氨基酚（泰诺林）、吲哚美辛（消炎痛）、萘普生、萘普酮、双氯芬酸（扶他林）、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等；当然也包括一些中药等。
还有一种情况，临床更更常见。原来正常的肾脏，在遭遇上述情况后可以出现急性肾衰竭，但临床更常见的情况是，已有慢性肾脏病，肾功能已经下降，在遭遇严重感染，或者用药不当，更容易出现急性肾衰竭。
这种情况医学上称慢性肾衰基础上的急性肾衰竭，英文简称AonC（AcuteonChronic），是肾内科常见的情况。
其实，这位老人就是AonC。病情稳定后，我们给这位老人做了肾功能显像，这是判定肾功能的金标准，结果显示她的肾小球滤过率只有37.25ml/min，已经是中重度肾衰了。
也就是，在她肩关节感染、大量用药前，她的肾功能已经下降了。那为什么她在当地住院之初血肌酐是正常的呢？
这就是用血肌酐值判定肾功能的“短板”。血肌酐是由人体的肌肉和食物中的肉食产生的。这位老人比较瘦小，老年女性，肌肉萎缩，食量很小，血肌酐产生的就很少，即使肾功能不好，血肌酐也可能正常或者轻度升高，单纯用血肌酐值判定肾功能容易出现偏差。
那她之前的肾脏是怎么损伤的呢？
原来，这位老人发现高血压至少6年，最高血压/mmHg，此前血压控制的并不好，长期高血压导致她高血压性肾脏病。
也就是说，在高血压性肾脏病的基础上，因为严重的感染，以及大量使用抗菌素、止痛药、退烧热等，导致她慢性肾衰竭基础上急性肾衰竭。
03
急性肾衰竭的治疗措施
急性肾衰竭虽然“来势凶猛”，但许多病例往往不需要透析，甚至血液透析加重肾脏缺血反而可能加重病情。急性肾衰竭，消除急性病因有时就能解决问题。
原来肾功能正常的急性肾衰竭，当病因消除、治疗得当，血肌酐能降到原来的水平，肾功能大多能够完全恢复正常。
而慢性肾衰基础上的急性肾衰竭，如果尽早发现，及时消除原因，治疗得当的话，肾功能也大多能够恢复到病前水平。消除病因非常重要。
1、肾前性原因：
对心搏骤停引起的急性肾脏缺血，及时心博复苏是最有效的治疗；对大量失血、严重脱水等引起的血容量不足，及时输血、补液，补充血容量是最有效的治疗。
2、肾后性急性原因：
内科或者外科的方法，解除梗阻就是最好的治疗。
3、肾性急性原因：
药物引起的急性肾损伤的治疗，首先要停用可疑的药物，对少尿、无尿者严格控制入量，避免水肿加重。对急性肾小管间质肾炎，可使用糖皮质激素治疗，以减轻炎症坏死，促进肾小管的修复。
对肌溶解引起的急性肾小管坏死，也可以短期使用激素治疗。
血液透析可能加重肾缺血，盲目的血糖可能反而加重肾损伤。所以要严格掌握血透指征，慎用血透。尤其是对非甾体类消炎药导致的急性肾衰竭，更要慎重。
但是，当病情急骤进展，发生严重的水肿、心衰、酸中*等威胁患者生命时，需紧急透析治疗，以挽救生命。
紧急透析指征包括：
●严重的代谢性酸中*，血pH7.2；
●高钾血症；
●急性肺水肿时；
●尿*症脑病等。
李青大夫
