急性肾衰竭临床指南和诊疗常规 [复制链接]

急性肾衰竭(acuterenalfailureARF)是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内突然下降而出现的临床综合征。肾功能下降可以发生在原来无肾损害的患者，也可发生在慢性肾脏病者。急性肾衰竭主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50％患者有少尿(ml／d)表现。急性肾衰竭根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。急性肾小管坏死(ATN)是肾性急性肾衰竭最常见的类型。1．起始期此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血压、缺血、脓*病和肾*素等，但尚未发生明显的肾实质损伤。2．维持期又称少尿期。典型的为7～14天，但也可短至几天，长至4～6周。肾小球滤过率保持在低水平，许多患者可出现少尿。但也可短至几天，长至4～6周。(1)急性肾衰竭的全身并发症1)消化系统症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。2)呼吸系统症状：除感染并发症外，因过度容量负荷，尚可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。3)循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭、肺水肿表现；因*素滞留，电解质紊乱，贫血及酸中*引起各种心律失常及心肌病变。4)神经系统症状：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿*症脑病症状。5)血液系统症状：可有出血倾向及轻度贫血现象。(2)水电解质和酸碱平衡紊乱1)代谢性酸中*2)高钾血症3)低钠血症3．恢复期少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达～ml，或更多。通常持续1～3周，继而恢复正常。1．病因的存在。2．临床表现除上述原发病因的临床表现外，常在原发病出现数小时或数日后突然发生少尿，24小时尿量在ml以下，此为少尿型，ARF，最常见。患者常有尿*症症状，习惯上将其临床过程分为少尿期、多尿期和恢复期。3．实验室检查血液检查：血浆肌酐和尿素氮进行性上升。尿液检查：尿常规发现尿蛋白(+～++)，尿比重降低、尿钠含量增高。1．纠正可逆的病因、早期干预治疗。如抗感染、扩容等。2．维持体液平衡每日补液量应为显性失液量减去内生水量。每日大致的进液量，可按前一日尿量加ml计算。3．饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重35kcal，主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应限制为0．8g／(kg·d)。尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。4．高钾血症血钾超过6.5mmol／L，心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，应予以紧急处理。5．代谢性酸中*应及时治疗，如HCO3-低于15mmol／L，可选用5％碳酸氢钠～ml静脉滴注。对严重酸中*患者，应立即开始透析。6．感染根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无*性或*性低的药物。7．心力衰竭ARF对利尿剂和洋地*药物疗效差，药物治疗以扩血管为主。8．透析疗法有条件的重症患者应建议早期进行血透。多脏器功能衰竭的患者选择连续性肾脏替代疗法(CRRT)。9．多尿期的治疗。10．恢复期的治疗。1．早期的治疗(1)病因治疗。(2)用利尿剂以维持尿量。(3)用血管扩张剂以解除肾血管的痉挛。(4)如经上述处理无效，则可住院治疗。2．少尿期的治疗(1)控制液量。(2)纠正电解质与酸碱平衡紊乱。(3)治疗尿*症。(4)感染的治疗。(5)重症患者应早期进行血透。(6)有严重休克、感染、缺氧等患者应收住ICU治疗。3．多尿期的治疗最初3～5天，血肌酐、BUN可继续升高，仍按少尿期治疗处理。以后须注意失水及低钾血症等的发生，液体的补人量一般为尿量的1／3～2／3即可，其中半量补充生理盐水，半量用5％～10%葡萄糖液。尿量超过1～ml／d时应补充钾盐。应加强营养，给予高糖、高维生素饮食，并给予优质蛋白、必需氢基酸制剂等。4．恢复期的治疗主要是加强营养、适当锻炼、增强体质、促进机体早日康复，避免使用损害肾脏的药物及一切对肾脏有损害的因素。1．问诊一定要仔细询问现病史、既往史、用药史等。2．早期纠正可逆的病因。3．避免使用损害肾脏的药物。4．对慢性肾脏疾病的患者了解引起急性肾衰竭的常见病因。5．有条件的重症患者应建议早期进行血透。6．注意非少尿型急性肾衰竭的诊断。