中国白癜风医院 http://pf.39.net/bdfyy/qsnbdf/180114/5999135.html章节概述
非急性神经系统疾病的危重病人癫痫发作的发生率
使用cEEG评估内科ICU中的脑病
cEEG在神经科ICU以外的注意事项
关键点
已有大量文献证明，非惊厥性癫痫发作在患有原发性神经系统疾病的危重患者中很常见，但在没有急性脑损伤的全身性疾病患者中也经常见到癫痫发作。
在使用持续性脑电图（cEEG）监测前，具有临床癫痫发作和有神经系统损伤史是预测非惊厥性癫痫发作最主要因素。
脓*症已被证明是内科ICU中癫痫发作的主要因素，其中大多数是非惊厥性的。
cEEG还可用于评估内科疾病患者的脑损伤程度。
在神经ICU外部进行cEEG监测可提供有关脑功能的重要诊断和预后信息，然而，在这些情况下，它没有得到充分利用。。
Ⅰ.背景
A.连续脑电图(cEEG)监测已被用于无原发神经疾病的危重患者，适应症与急性脑损伤患者相同
在意识改变的患者中检测非惊厥性发作(NCS)评估脑损伤程度
评估异常的无意识运动，如肌阵挛、震颤和阵挛，以确定是否存在癫痫异常放电
B.神经重症监护病房外的精神状态改变是常见的，通常与癫痫发作有关
危重病患者精神状态改变的病因很多。确切的病因往往从未被发现，而且病因是多因素的。
与持续的心脏和呼吸监测类似，越来越多的病人正在接受cEEG的监测，但它的使用仍然局限于拥有足够EEG资源和基础设施的大型机构。
据估计，在重症监护病房中，精神状态改变的比例在10%到64%之间。
内科ICU（MICU）精神状态改变的常见病因：
脓*症是最常见的病因。
代谢性脑病通常源于肝或肾功能不全，但也包括其他紊乱，如低钠血症、高钠血症、缺氧、高血糖和低血糖。
??其他原发性全身疾病可表现为继发性神经损伤导致的精神状态改变，也与癫痫发作有关。
继发于恶性高血压、药物（环孢素、他克莫司）、子痫或代谢紊乱（高钙血症、尿*症）的继发性后可逆性脑病综合征（PRES）。
因心内膜炎引起的栓塞性脑梗死或霉菌性动脉瘤
源于潜在自身免疫性疾病的中枢神经系统血管炎，如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮和干燥综合征。
副肿瘤综合征；边缘脑炎
癫痫发作通常与上述情况有关，发病率为10%至16%（图14.1）。因此，对于持续或无法解释的意识改变的MICU患者，应考虑cEEG监测。
??绝大多数癫痫发作倾向于非惊厥性发作，没有任何明显的持续发作迹象或临床细微发现。
??在开始cEEG之前，既往神经损伤史和临床癫痫发作是该人群中NCS的最强预测因子。
继发于心脏骤停的缺氧性脑损伤是严重脑病以及内科和心脏重症监护病房癫痫发作的常见原因（见第11、12和24章）。
外科重症监护病房的病人，特别是腹部外科手术后的移植病人，是另一个有精神状态改变和癫痫发作危险的人群。
??癫痫发作的原因包括严重的代谢紊乱、免疫抑制疗法的*性、抗生素、败血症和术后并发症。
图14.1入院接受内科和外科重症监护病房的危重病人癫痫发作的患病率。所有先前的研究都排除了急性原发性神经损伤患者。MICU中NCS的发生率分别为10%和11%，SICU为16%，MICU和SICU合并时为11%。MICU，内科ICU；NCS，非惊厥性癫痫；SICU，外科ICU。C.cEEG也可以用来评估重症病人的脑病程度
脓*症相关性脑病（Sepsis-associatednephalopathy，SAE）是由于全身炎症反应而引起的急性脑功能障碍，而非感染过程的直接影响。
SAE与神经元损伤、线粒体和内皮损伤以及神经传递障碍有关。
Ⅱ.基础
A.神经重症监护病房外危重病人NCS的发生率和预测因素
Oddo等人的回顾性研究。医院的MICU癫痫发作的风险。原发性神经损伤患者被排除在研究之外。
在cEEG时，60%的患者是脓*症，48%是昏迷。
??名接受cEEG监测的患者中有10%出现癫痫发作，其中67%的人没有感染。
??ICU入院时脓*症是癫痫发作的唯一独立预测因子（表14.1）。
ESZ，临床无症状电图发作；MICU，内科重症监护室；NCS，非惊厥性发作；PD，周期性放电。
Source:FromOddoM,CarreraE,ClaassenJ,etal.Continuouselectroencephalographyinthemedicalintensivecareunit.CritCareMed.;37:–.
22%的患者出现NCS或周期性放电（PDs）。
??这些患者中PDs的额外存在与出院时较高的死亡或严重残疾发生率相关。
??除了不良预后的关联外，PDs的临床意义还有争议。
尚未解决的问题包括是否代表代谢性脑病（三相形态）、发作性或潜在性发作模式、与急性结构性损伤的关系以及应如何治疗（或不治疗）。
尽管对PDs的适当处理存在争议，但在MICU患者中出现PDs似乎与预后不良有关。
一项前瞻性单中心研究，对MICU并发脓*症的患者进行了出院时和1年随访时cEEG的影响。
98例（例败血症）患者PDs发生率为25%，NCS发生率为11%，均与明确或可能的非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）一致。
??cEEG之前的神经损伤和临床癫痫与NCSs的风险增加相关。
??在本研究中，缺乏脑电图反应性与1年死亡率增加相关，而死亡率与PDs或NCS之间没有关联。
??有趣的是，重病患者（非神经性APACHE25或非神经性SOFA8）显著降低了PDs或NCS的风险。据推测，严重的脑功能障碍可能阻止PDs和NCS的发展，因此中度脑病患者可能是NCS的最大风险。
??1年生存率为35%，在完成1年随访的17名患者中，没有患者出现新的无端癫痫发作。
一项对SICU住院患者的回顾性研究评估了该人群中NCS的发病率和预测因素。
??对名连续出现不明原因意识改变的患者进行了为期至少12小时的cEEG研究。
??大多数患者接受腹部手术（65%）。所有原发性神经损伤和既往神经外科治疗的患者均被排除在外。
??在16%的患者中观察到癫痫发作，所有患者都是NCS患者，其中5%患有NCSE；29%有PDs。
在多元分析中，昏迷和cEEG前的临床发作是NCS的独立预测因子。
B.cEEG监测的其他用途：评估大脑功能
在神经重症监护病房，cEEG可用于早期缺血和脑血流量（CBF）的检测。
??颈动脉内膜切除术的研究表明，脑电图是脑灌注变化的敏感标志，脑电图背景频率的降低与缺血程度密切相关。
??cEEG主要用于检测动脉瘤性蛛网膜下腔出血（SAH）继发血管痉挛风险患者的CBF变化。
??尽管SAH患者不常在MICU中治疗，但cEEG变化与血管痉挛所致CBF变化相关的事实表明，它对于监测其他疾病状态下CBF的变化具有潜在价值。
示例：感染性休克患者持续服用血管加压素，有弥漫性脑灌注不足的风险。定量脑电图，特别是α-δ比值，是SAH脑缺血的敏感指标，可用于评估全身病因所致的CBF。
??脑电图还可用于无创性评估颅内压（ICP），这些患者没有进行脑室外造口术或有侵入性监测的禁忌症，并可能提醒医生注意即将发生脑疝的可能性。
颅内压升高导致脑灌注压降低，导致脑血流减少和缺血。如前所述，进行性缺血导致脑电图频率减慢，可作为颅内压升高的替代指标。
最近的一项研究评估了使用定量功率谱分析来监测62例不同神经系统疾病患者的颅内压（10）。结果发现，“压力指数”（按中值频率×δ比的倒数计算）与颅内压呈显著负相关（r=-0/，p0.），提示脑电图有可能成为颅内压的可靠指标。
cEEG还可以用来评估脑病的程度，并帮助确定可能的病因。
脑电图是比临床检查更敏感的脑病标志物。脑病患者的脑电图异常范围从弥漫性多形θ或δ减慢到低振幅δ活动间歇性衰减，最后爆发抑制模式。脑电图背景异常的严重程度通常与脑病的程度有关。
需要注意的是，脑病的医源性原因（即镇静剂药物）在脑电图学上可能与器质性病因相似。因此，在病人临床发生的情况下解释脑电图结果总是很重要的。
在这些患者中可以看到周期性和节律性的模式，特别是三相波（TWs），它以前被认为是中*性或代谢性脑病，特别是肝性脑病的普遍标志（图14.2）。
根据美国临床神经生理学学会（ACNS）最近的命名法，TW现在被归类为广义周期性放电（GPD）的一个子集。这样做是为了在试图对这些模式进行分类时去除任何临床含义。
Foreman等人的回顾性研究。证明具有三相形态的GPDs与不具有三相形态的GPDs一样可能与癫痫发作相关（25%对26%）。
另一项最近的研究发现，TWs患者在静脉注射苯二氮卓类药物（BZD）和非镇静抗癫痫药（ASD）后可能会改善（13）。在64例TWs患者中，接受BZD治疗的53例患者中有10例（18.9％）发生了阳性（临床和EEG）反应，接受非镇静性ASD的45例患者中有19例（42.2％）发生了阳性（中位率为6.7％，延迟但肯定的）。20％，但延迟但模棱两可的占15.6％）。反应者和非反应者的代谢谱无差异，表明某些TWs患者可能患有ASD反应性疾病。
图14.2肝衰竭和高氨血症患者的脑电图结果。这是一位51岁男性的脑电图，有肝硬化病史，由于丙型肝炎和酗酒，以及食道静脉曲张，入院时伴有胃肠道出血，四肢强直。脑电图显示在1hz时具有三相形态的全身周期性放电。
抗生素相关性脑病（AAE）越来越被人们所认识（最常见于头孢菌素和青霉素类药物），其特征是在服用抗生素后数天内出现癫痫发作或肌阵挛的脑病状态。同时出现的脑电图可能是非常发作性发作（发作-发作间期连续体），可包括具有三相形态的gpd（图14.3）。重要的是要认识到这一实体作为替代抗生素治疗应该考虑，以及避免积极的抗感染药物治疗。
图14.3头孢吡肟神经*性病例的脑电图检查结果。一位72岁的高血压和糖尿病患者因肺炎和急性肾功能衰竭入院。在开始使用头孢吡肟两天后，他逐渐变得更加嗜睡，脑电图显示2-3hz的周期性放电，停药后症状消失。
值得注意的是，并非所有假定的精神状态变化都是大脑的。
??不能遵守命令且脑电图正常的患者应提醒临床医生注意严重神经肌肉功能障碍（危重病神经病变/肌病）、脑干病理学（锁定综合征）、抗精神病药物恶性综合征或精神病（紧张症）的可能性。
C.对这些病人的最佳监测时间尚未研究，也没有确定
在一项对所有危重病患者的大型回顾性研究中，90%的非昏迷患者24小时内发生癫痫发作，而昏迷患者在48小时内。
在一项对名危重病患者的研究中发现，如果在cEEG的前16小时内没有癫痫发作，则癫痫样放电患者记录随后发作的概率降低到5%以下。在没有癫痫样放电的病人中，这个5%的阈值在2小时后就达到了。同样的指导原则也适用于MICU患者。
D.评估抗癫痫药物和麻醉剂治疗癫痫持续状态的疗效
MICU中SE的治疗应遵循与神经损伤患者相同的方案，包括使用BZD作为一线药物，然后在需要时使用抗利尿药物和麻醉剂。请参阅第30章和第31章，了解SE的治疗方法。
E.MICU中cEEG监控的技术注意事项
在ICU设置中，视频对于进行EEG监视至关重要，不仅可以识别伪影的来源，而且可以表征与癫痫发作有关的任何动作。
当护理人员移动患者或床边EEG采集装置时，必须正确重新定位摄像机。
发烧，脓*症和长时间的全身性疾病患者出汗和头皮分解很常见，需要经常评估和考虑头皮休息。
常规的ICU护理（例如胸部按压疗法，吸吮和口腔护理）会产生有节奏的伪影，这些伪影模仿电图发作，但可通过视频分析轻松识别。
静脉泵，电床，透析机和其他医疗设备产生的电噪声可能会掩盖脑电图记录，并要求脑电图技术人员进行适当的识别和故障排除。
III.其他注意事项/待解决问题
A.尽管初步研究表明，cEEG监测对NCSs的诊断和脑病的评估是有用的，但需要更多的数据来评估其在总体结果和成本效益方面的效用。
目前，只有一小部分MICU患者被选作cEEG监测。监测MICU患者的标准和持续时间没有明确规定。
需要前瞻性研究cEEG在MICU中的效用和症状性癫痫的治疗，以解决这一信息匮乏的问题。
B.尽管该人群可能是有用的，但用于神经ICU之外的cEEG监测的资源有限
提高脑电图监测效率将增加cEEG的影响，因为它能够为更多的病人提供监测，特别是在神经重症监护室之外。
确定从cEEG获益最多的高危患者也将是有用的。
??目前，脓*症是促使cEEG监测的最常见的潜在疾病，但这仍然代表着一个非常庞大的患者群体，脑电图监测资源有限。
C.神经ICU以外的cEEG的未来前瞻性研究将需要解决该患者人群中脑病和癫痫发作的关系D.该患者人群中的NCS/NCSE是否是损伤严重程度的标志，以及对这些癫痫发作的治疗是否实际上影响预后的问题尚无定论。需要针对这些问题的前瞻性对照研究载自：EEGMonitoringintheMedicalICU[M]//HanbookofICUEEGMonitoring.8.用途说明：仅用于学术交流,如有侵犯您的权益,请及时告知我们,我们将立即删除有关内容。时间就是大脑，
