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尿液检查
血尿：
镜下血尿：红细胞3个／高倍视野
肉眼血尿：出血量1ml/L
判断出血部位：
1.尿三杯试验：
初始血尿——前尿道
终末血尿——膀胱颈部、三角区、后尿道
全程血尿——膀胱或上尿路
2.肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿
肾小球源性——红细胞大小不一、变形、肾小球肾炎
非肾小球源性——红细胞大小一致、尿路感染、结石、肿瘤
蛋白尿（正常：阴性，正常值：0-mg/d）
1.蛋白尿：尿蛋白mg／d
2.大量蛋白尿：3.5g／d（肾病综合征）
肾小球性蛋白尿
最常见白蛋白肾小球滤过膜电荷屏障减弱
各种肾炎
肾小管性蛋白尿
β2-微球蛋白、溶菌酶不超过2g/d
间质性肾炎
溢出性蛋白尿
本周氏蛋白（单株峰）、血红蛋白、肌红蛋白
骨髓瘤
分泌性蛋白尿
尿中IgA增多
肾小管肾病
组织蛋白尿性
组织破坏后释放的各种酶和蛋白经尿排出
功能性蛋白尿
剧烈运动和体力活动
管型尿
（一）概念
蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中个管型——管型尿.
（二）分类
类型
常见于
透明管型
正常人偶见，剧烈运动后、肾病时增加
颗粒管型
各种肾炎、肾病
红细胞管型
急性/急进性肾小球肾炎
白细胞管型
急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎
上皮细胞管型
急性肾小管坏死
慢性肾衰管型(蜡样管型)
慢性肾衰竭
脂肪管型
微小病变肾病
白细胞尿、脓尿、菌尿
白细胞尿
白细胞5个/HP
尿路感染
菌尿
真性菌尿：尿培养菌落计数/L
肾小球疾病
急性肾小球肾炎
病因
β溶血性链球菌感染诱发的自身免疫疾病
病理
毛细血管内增生性肾小球肾炎
人群
儿童
症状
血尿、蛋白尿、水肿、高血压（可并发高血压脑病）
免疫检测
血清补体C3下降：8周内逐渐恢复正常（自限性）
血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高——不是确诊指标
确诊——肾活检（2个月无好转）
鉴别诊断
（以急性肾炎起病）
系膜毛细血管肾炎：伴肾病综合征，C38周不恢复
系膜增生性肾炎：C3正常，无自愈倾向
治疗
休息对症，降压、利尿、抗生素，不使用细胞*药物
恢复上学
血沉、补体恢复正常
恢复体力活动
尿沉渣镜检完全正常（艾迪计数）
急进性肾小球肾炎（助理不考）
分型
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
特点
抗肾小球基底膜型（GBM）
免疫复合物型
非免疫复合物型
免疫机制
原位免疫复合物
循环复合物
原位免疫复合物
肾微血管炎
免疫荧光
线条样沉积
颗粒样沉积
无荧光
抗中性粒细胞胞浆抗（ANCA）
治疗
血浆置换
糖皮质激素+环磷酰胺
病理
新月体：肾小囊内壁层细胞增生+纤维蛋白沉积
50%的肾小球囊腔内有大新月体形成（占肾小球囊腔50%以上）
症状
急性肾炎综合征+急性肾衰（少尿无尿）
确诊
肾穿刺活检
慢性肾小球肾炎
年龄
中青年
诱因
无
临床表现
血尿和（或）蛋白尿
伴水肿、高血压、肾功减退至少一种
1年
治疗
目的：防止和延缓肾功能恶化
不以消除尿红细胞或轻微蛋白尿为目标
对症：降压——ACEI
目标值蛋白尿≥1g/d，血压/75mmHg
1g/d/80mmHg
限盐3g/d
肾病综合征
微小病变型（激素敏感）
儿童肾小球脏层上皮细胞足突融合
系膜增生性肾小球肾炎
青少年男性，肾小球系膜细胞和系膜基质增生
系膜毛细血管性肾小球肾炎
青壮年男性，系膜细胞和系膜基质插入肾小球基底膜和内皮之间“双轨征”，免疫沉积，C3持续下降
膜性肾病（单用激素无效）
老年基底膜增厚，钉突形成，易并发肾静脉血栓
局灶性节段性肾小球硬化
青少年男性，病变呈局灶性、节段性分布
特别注意：
没有毛细血管内增生性肾小球肾炎！（急性肾炎）
继发性肾病综合征的常见原因及主要特点
继发型
儿童、青少年
过敏性紫癜肾炎系膜增生性、乙肝病*相关肾炎膜性肾病
青年
系统性红斑狼疮肾炎、肾脏免疫荧光“满堂亮”
中老年
糖尿病肾病、肾淀粉样变性刚果红染色砖红色
肾病综合征：
临床表现及诊断
大量蛋白尿（3.5g/24h）
低蛋白血症（30g/L）、水肿
并发症
感染
引起复发、疗效不佳的主要原因之一
血栓、栓塞
（血浆白蛋白20g/L）
肾静脉血栓最常见（膜性肾病、老年）
突发腰痛，血尿、蛋白尿、水肿加重
肺栓塞：呼吸困难、胸痛、咯血
急性肾损伤
微小病变型：突发少尿、无尿，扩容利尿无效
蛋白质、脂肪代谢紊乱
高脂血症
治疗
首选
糖皮质激素——抑制细胞免疫
使用原则
开始用量要足：泼尼松，1mg/（kg·d）（60mg封顶）
疗程要够长：一般6-8周，必要时12周
缓慢停药：每次减少原用药量的10-20%，总疗程不少于1年
使用糖皮质激素
的三种不同结果
激素敏感型
用药后病情缓解
激素依赖型
减药过程中病情反复
激素抵抗型无效
加用免疫抑制剂——环磷酰胺
（骨髓抑制、出血性膀胱炎）
肾小球疾病：总结
急性肾炎
急进性肾炎
慢性肾炎
肾病综合征
IgA肾病
诱因
β链球菌
病*
无
原发性、继发性
病*
病理
毛细血管内
补体C38周内恢复
新月体双50%
Ⅰ型：原位（线形）
Ⅱ型：循环（颗粒）
Ⅲ型：ANCA（无）
系膜增生性
微小病变:儿童、足突
系膜增生性：细胞、基质
系膜毛细血管性：双轨
膜性肾病：基底膜增厚、钉突
局灶性节段性：局灶、节段
系膜区IgA
沉积
症状
急性、自限
肾衰进展快
慢性
大量蛋白尿、低蛋白血症
水肿、高脂血症（肾v血栓）
只有血尿
血尿、蛋白尿、水肿、高血压
治疗
降压、利尿
对症
糖皮质激素
肾功能不全
急性肾衰
急性肾衰AKI
肾前性（可逆）
肾性（不可逆）
（肾小管坏死ATN）
肾后性
（可逆）
机制
肾脏低灌注，导致肾前性氮质血症（心排血量不足，外周动脉扩张，血容量不足等）
急性肾小管坏死ANT：中*、缺血
（血红蛋白、肌红蛋白）
尿路梗阻
补液试验
5%葡萄糖ml
呋塞米40-mg
血压正常，尿量增加
无尿量增多
尿比重
1.
1.
尿渗透压
血尿素氮/血肌酐
20
10-15
尿钠浓度
20
40
肾衰指数
尿钠*血肌酐/尿肌酐1
1
急性肾衰
临床表现
少尿期
7-14天
高钾血症（导致心脏骤停，主要死因）
高血磷、高血镁、低血钙（记忆：有个同学叫高林美）
全身症状：消化系统
呼吸：肺水肿
循环：高血压、心衰
神经：尿*症脑病
血液：贫血（EPO减少）、出血倾向
多尿期
尿量增多
恢复期
肾小管恢复需数月
治疗
高钾血症
（6.5）
10%葡萄糖酸钙缓慢注射
11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠?ml静滴
50%葡萄糖溶液＋胰岛素缓慢静脉注射
口服聚磺苯乙烯15?30g，每日3次
肾替代治疗
（透析）
最有效
高钾血症(6.5mmol/L)
严重代谢性酸中*(pH7.15)、
钠水储留：心衰——急性肺水肿
尿*症：血肌酐,GFR10
贫血
心包炎、严重脑病
肾功能不全——慢性肾衰
（一）慢性肾衰临床分期
分期
肌酐清除率（GFR）
ml/min
血肌酐
μmol／L
临床表现
肾功能不全代偿期
80～50
夜尿增多
肾功能不全失代偿期
（氮质血症期）
50～20
～
可有无力、纳差、轻度贫血等
肾衰竭期
20～10m
～
出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现
尿*症期
10
有明显的酸中*、贫血及严重的全身各系统症状
慢性肾衰临床表现
水电解质代谢紊乱
高氯、代酸低钠：脑水肿高钾
低钙、高磷、高镁（晚期）
蛋白质、糖、脂肪代谢紊乱
氮质血症、糖耐量减低、低血糖、高脂血症
心血管
心衰（钠水潴留、肾素增高）——最常见死因
尿*症性心肌病、心包炎（透析缓解）、冠心病
呼吸
尿*症肺水肿X线——蝴蝶翼征（利尿、透析可改善）
胃肠道
恶心、呕吐、食欲不振、口腔氨味——最早症状
血液
贫血（促红细胞生成素EPO减少—肾性贫血，正细胞正色素性）
出血倾向
神经肌肉系统
尿*症脑病：意识障碍、嗜睡、昏迷、抽搐
下肢远端对称性感觉障碍：不宁腿
内分泌
l，25(OH)2D3减少、EPO减少，肾素增多
继发性甲状旁腺功能亢进
骨骼
肾性骨病
慢性肾衰治疗
非透析疗法的原则和内容
营养治疗
优质低蛋白饮食,每天0.6g/kg，
高钙低磷饮食
肾性骨病：补充维生素D3
维持水、电解质平衡，纠正酸中*
EPO治疗肾性贫血
透析指征：
最主要适应证：
肌酐清除率10ml/min，
血肌酐μmol／L；
血尿素氮28.6mmol／L
绝对的适应征
*血钾留酸（尿*症、贫血、高血钾、水钠储留、代酸）。
尿路感染
感染途径
上行感染——最常见
致病菌
最多见——革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌，P菌毛）
伴尿路结石——变形杆菌
尿路器械检查后——铜绿假单胞菌
血源性尿感染——金*色葡萄球菌
辅助检查
确诊——尿培养
尿常规：白细胞尿、亚硝酸盐式样阳性
分类
上尿路感染：肾盂肾炎（急性、慢性）全身症状和白细胞管型为主要表现；
下尿路感染：急性膀胱炎膀胱刺激征为主要表现
临床表现
急性肾盂肾炎
全身症状：发热
喹诺酮类，疗程10-14天
停药后2周、6周复查尿培养
尿路刺激征、腰痛、血尿
体征：肋脊角叩痛
慢性肾盂肾炎
诱因：尿路畸形、结石、肿瘤
去除诱因
联合用药2--4周
根据药敏结果选择抗生素
治疗无效、再发——低剂量抑制菌法
1.静脉肾盂造影：肾盂肾盏狭窄变形
（充盈缺损-肾盂癌；虫蚀状——肾结核）
双肾：表面凹凸不平、大小不等
持续性肾小管功能受损：尿比重降低，
夜尿增多等
急性膀胱炎
尿路刺激征，无全身症状
3天抗菌法
无症状菌尿：尿培养连续2次大于/ml
妊娠期尿路感染：阿莫西林、头孢，禁用喹诺酮
妊娠期、学龄前需要治疗
不需治疗：
老年人、糖尿病、非妊娠
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