西医诊断学问诊 [复制链接]

1、我国高血压病最常见的死亡原因是

A、高血压危象

B、急性脑血管病

C、尿*症

D、心力衰竭

E、缺血性心脏病

2、属呼吸系统疾病问诊内容的是

A、呼吸困难

B、呕吐

C、腰痛

D、肌肉震颤

E、腹泻

3、属循环系统疾病问诊内容的是

A、呼吸困难

B、呕吐

C、腰痛

D、肌肉震颤

E、腹泻

4、下列除哪项外，均是采集主诉所要求的内容

A、主诉是迫使患者就医的最主要的症状

B、一般不超过20个字

C、确切的主诉常可作为诊断的向导

D、主诉的记录，尽量使用诊断术语

E、症状不突出者，可把就医作为的主要目的主诉

5、下列除哪项外，均是现病史的内容

A、起病情况

B、主要症状及伴随症状

C、诊疗经过

D、病程中的一般情况

E、家族成员患同样疾病的情况

1、B

答案解析：在我国高血压病最常见的死亡原因为急性脑血管病（B对），高血压危象（A错）、尿*症（C错）、心力衰竭（D错）、缺血性心脏病（E错）均为高血压病的死亡原因，但不如急性脑血管病常见。

2、A

答案解析：呼吸系统疾病的主要症状为：呼吸困难（A对）、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛。呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、水肿及心前区疼痛等为循环系统疾病的主要症状。呕吐（B错）和腹泻（E错）为消化系统疾病主要症状。腰痛（C错）主要为泌尿系统疾病症状。肌肉震颤（D错）为神经系统疾病、内分泌系统疾病症状。

3、A

答案解析：循环系统疾病主要症状为：呼吸困难（A对）、心悸、咳嗽、咯血、水肿及心前区疼痛等。呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛为呼吸系统疾病的主要症状。呕吐（B错）和腹泻（E错）为消化系统疾病主要症状。腰痛（C错）主要为泌尿系统疾病症状。肌肉震颤（D错）为神经系统疾病、内分泌系统疾病症状。

4、D

答案解析：主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间（A对）。确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索（C对）。主诉应用一两句话加以概括，一般不超过20个字（B对）。记录主诉要简明，应尽可能用患者自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语（D错，为本题正确答案）。对于症状不突出者，可把就医的主要目的作为主诉（E对）。

5、E

答案解析：现病史包括：起病情况（A对）与患病的时间、主要症状的特点及伴随症状（B对）、病因与诱因、病情的发展与演变、诊治经过（C对）、病程中的一般情况（D对）。家族成员患同样疾病的情况为家族史（E错，为本题正确答案）。

第二单元问诊

1.问诊的方法

医生对患者首先从礼节性谈话开始，自我介绍，明确患者本次就诊目的，根据不同患者的具体情况，采用不同类型的提问方式，语言要通俗易懂，避免使用医学术语，可用开放性或直接提问，避免诱导式或暗示性、责难性、连续性提问及杂乱无章的重复提问。每一部分病史询向结束时要进行归纳总结。对危重患者询问要简明扼要，迅速，并立即进行抢救。

2.问诊的注意事项

问诊时环境要安静；仪表、礼节和友善的举止；态度要和蔼、亲切、同情和耐心，应对患者适当微笑或赞许地点头示意；交谈时采取适当的姿势表示对患者的尊重和理解；不乱解释，不要不懂装懂，也不要简单回答“不知道”，可以提供自己所知道的情况供患者参考；问诊时记录要尽量简单、快速，并与患者作必要的眼神交流；问诊结束时，应感谢患者的合作。

1.一般项目

包括姓名、性别、年龄、婚否、出生地、民族、工作单位、职业、现住址、就诊或人院日期、病史记录日期、病史叙述者等。

2.主诉

指病人就诊的主要原因，即感觉最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间。确切的主诉常可提供对某系统疾病的诊断线索。记录主诉要简明，尽可能用患者自己的言词，不用诊断用语。如“反复上腹隐痛8年，解黑大便2天”“活动后心慌、气短2年，下肢水肿1周”“进行性吞咽困难1月余”等。对当前无症状表现，诊断资料和人院目的又十分明确的患者，也可用以下方式记录主诉。如“血糖升高2个月，人院进一一步检查”“发现胆囊结石2个月，人院接受手术治疗"。

3.现病史

包括以下几个方面：①起病情况起病时间、起病急缓、有无病因或诱因等。②主要症状特征：包括症状的部位、性质、持续时间和程度等。③病因和诱因：应询间与本次发病有关的病因(如外伤、中*、感染、遗传、过敏等)和诱因(如气候变化、环境改变、情绪激动或抑郁、饮食起居失调等)。④病情发展与演变过程：起病后主要症状的变化，缓解成加重的因素等。⑤伴随症状。⑥诊治经过。⑦患者的一般情况。

4.既往史

包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(但括各种传染病)、外伤手术、预防接种、过敏史等，尤其是与现病有密切关系的疾病的历史。如冠心病的患者，应当询问以往有无过高血压病、血脂异常、糖尿病等：对风湿性心脏病患者，应询问过去有无反复咽痛、游走性关节痛等；对肝硬化的患者，应询问过去有无*疽、营养障碍及酗酒史；气胸患者，应询问既往有无肺结核、慢性阻塞性肺疾病等。

5.个人史

包括：①社会经历：出生地、居住地区和居留时间、受教育程度、经济生活和业余爱好。②职业和工作条件：工种、劳动环境、对工业*物的接触情况及时间。③习惯与嗜好：起居与卫生习惯、饮食的规律与质量、烟酒嗜好与摄人量，以及异嘈癖和麻醉*品等。④冶游史。

6.婚姻史

询问患者的婚姻状况，是朱婚、已婚，还是离异等。

7.月经生育史

女性应询问其月经初潮年龄、月经周期和经期天数，经血量和颜色，有无痛经，闭经日期或绝经年龄。

生育史包括妊娠、生育次数，人工或自然流产次数，有无早产、剖宫产、死胎、产褥热及计划生育情况等。

8.家族史

询问患者家族中是否有相同疾病患者，有无患遗传相关的疾病，如血友病、糖尿病、高血压病、中风、癫痫、恶性肿瘤、哮喘、精神病等。

第三单元检体诊断

细目一基本检查法

视诊是检查者用眼睛来观察被检者全身或局部表现的检查方法。视诊既能观察全身的一般状态，如年龄、发育、营养、意识状态、面容与表情、体位、姿态、步态等，又能观察局部体征，如皮肤、黏膜、五官、头颈、胸廓、腹部、脊柱、肌肉、骨骼、关节等外形特点。但对特殊部位则需借助特殊仪器进行检查。

在体格检查中，视诊适用范围广，使用器械少，得到的体征最多，常能提供重要的诊断资料和线索。视诊时应注意：①应在间接日光下或灯光下进行，但观察皮疹或*疸时必须在自然光线下进行，观察搏动、肿物、某些器官的轮廓时以侧面光线为宜；②在温暖环境中进行，被检者采取适宜的体位，棵露全身或检查部位，如需要可配合做某些动作；③应按一定顺序，系统、全面而细致地对比观察；④应结合触诊、叩诊、听诊、嗅诊等检查方法，综合分析、判断，使检查结果更具有临床意义。

手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤较为敏感，指腹皮肤最为敏感，因此触诊多用这两个部位。根据检查目的不同，触诊分为浅部触诊和深部触诊。

1.浅部触诊

用一手轻轻放在被检查部位，利用拿指关节和胞关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。主要用于检查体表浅在病变，如关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。

2.深部触诊

主要用于腹腔内病变和脏器的检查。嘱患者平卧，屈膝，张口平静呼吸。检查者站于右侧，用温暖的一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部组织进行触诊。

(1)深部滑行触诊主要适用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。

(2)双手触诊适用于肝、脾、肾、子官和腹腔肿物的检查。

(3)深压触诊用于探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手拾起，并询问患者疼痛感觉是否加重或观察患者面部是否有痛苦表情。

(4)冲击触诊(浮沉触诊法)适用于大量腹水面肝、脾难以触及时。

1.叩诊方法

(1)间接叩诊法

叩诊时左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微拾起，勿与体表接触：右手各指自然弯曲，以右手中指指端叩击左手中指第2指骨的前端。叩击方向应与叩诊部位的体表垂直，主要以活动腕关节与掌指关节进行叩诊，避免肘关节及肩关节参加活动。叩击动作要灵活、短促并富有弹性。叩击后右手中指应立即拾起，以免影响音响的振幅与频率。在一个部位每次只需连续叩击2~3下，如印象不深，可再连续叩击2-3下，不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击用力要均匀适中，使产生的音响一致，才能正确判断叩诊音的变化。叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。(2)直接叩诊法适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、气胸、大量胸水或腹水等。

2.常见叩诊音

(1)清音

清音是一种频率为～Hz,振动持续时间较长的音响，为不甚致的非乐性叩诊音。清音是正常肺部的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量和致密度正常。

(2)浊音

浊音是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。在叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击被肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏部分，或病理状态下肺组织含气量减少(如肺炎)所表现的叩诊音。

(3)鼓音

鼓音是一种和谐的乐音，如同击鼓声。与清音相比音响更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部；病理情况下，见于肺空洞、气胸或气腹等。

(4)过清音

属于鼓音范畴的一种变音，介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强。过清音的出现提示肺组织含气量增多、弹性减弱，临床常见于肺气肿。

(5)实音(重浊音或绝对浊音)

实音是音调较浊音更高、音响更弱、振动时间更短的非乐音。生理情况下，见于叩击不含气的实质脏器，如心脏、肝脏；病理状态下，见于大量胸腔积液或肺实变等。

1.痰液血腥昧，见于大咯血的患者；痰液恶臭，提示支气管扩张症或肺脓肿。

2.脓液恶臭昧应考虑气性坏疽的可能。

3.呕吐物粪臭味见于肠梗阻，酒味见于仗酒和醉酒等，浓烈的酸昧见于幽门梗阻或狭窄等。

4.呼气味浓烈的酒味见于酒后或醉酒，刺激性蒜味见于有机确农药中*，烂苹果味见于糖尿病酮症酸中*，氨味见于尿*症，腥臭味见于肝性脑病。

细目二全身状态检查及临床意义

1.体温测量

(1)口腔温度将消*过的口腔温度计(简称口表)的水银柱甩到35C以下，水银端置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，测量5分钟后读数。正常值为36.3-37.2C。口测法温度虽较可靠，但对要幼儿及意识障碍者则不宜使用。

(2)肛门温度患者取侧卧位，将直肠温度计(简称肛表)的水银柱甩到35C以下，肛表水银端涂以润滑剂，徐徐插人肛门，深达肛表的一半为止，放置5分钟后读数。正常值为36.5-37.7C。肛门温度较口腔温度高0.3-0.5C。适用于小儿及神志不清的患者。

(3)腋下温度擦干腋窝汗液(有汗会使腋温低)，将腋窝温度计(简称腋表)的水银柱甩到35个以下，温度计的水银端放在患者腋窝深处，嘱患者用上臂将温度计夹紧，放置10分钟后读数。正常值为36-37C。腋测法较安全、方便，不易发生交叉感染。

正常人24小时内体温略有波动，相差不超过1℃。生理状态下，运动或进食后体温稍高，老年人体温略低，妇女在月经期前或妊娠期略高。

2.脉搏检查

脉搏的检查方法通常是以3个手指(示指、动脉不能触及，也可触摸肱动脉、颞动脉和颈动脉等。

正常成人，在安静状态下脉率为60-次/分钟。儿童较快，婴幼儿可达次/分钟。病理状态下，发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、休克、心肌炎等，脉率增快；颅内高压、病态窦房结综合征、二度及以上窦房或房室传导阻滞，或服用强心苷、钙拮抗剂、β受体阻滞剂等药时，脉率减慢。临床上除注意脉率增快或减慢之外，还应注意脉率与心率是否一致，心房颤动时，脉率少于同时计数的心率，这种现象称为脉搏短绌。

3.血压测量

(1)直接测量法用特制的导管经穿刺周围动脉，送人主动脉，导管末端经换能器外接床旁监护仪，自动显示血压。此法技术要求高，且属有创，仅适用于危重和大手术的患者。

(2)间接测量法目前广泛应用袖带加压法。此法常用的血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式为最常用。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测取血压值。被检查者安静休息至少5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。裸露右上臂，肘部置于与右心房同一水平(坐位平第4肋软骨，仰卧位平腋中线)。首次就诊者左、右臂的血压应同时测量，并予记录。让受检者脱下该侧衣袖，露出手臂并外展45°，将袖带平展地缚于上臂，袖带下缘距肘窝横纹约2-3cm,松紧适宜。检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动，再将听诊器体件置于肱动脉上，轻压听诊器体件。然后用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失，再打气将汞柱升高20~30mmHg(lmmHg=0.kPa)后，开始缓慢(2-6mmHg/s)放气，心率较慢时放气速率也较慢，获取舒张压读数后快速放气至零。测压时双眼平视汞柱表面，根据听诊结果读出血压值。当听到第一个声音时所示的压力值是收缩压；继续放气，声音消失时血压计上所示的压力值是舒张压(个别声音不消失者，可采用变音值作为舒张压并加以注明)。正常人两上肢血压可有5~10mmHg的差别，下肢血压较上肢高20~40mmHg,但在动脉穿刺或插管直接测量时则无显著差异。

根据《中国高血压防治指南》(年修订版)，血压水平的定义和分类标准见下表。