系统性红斑狼疮的神经系统表现 [复制链接]

系统性红斑狼疮(ystemielupuseyheatosus,SLE)是一种累及全身各系统的常见自身免疫病，是由于遗传、内分泌和环境因素相互作用而导致机体免疫失调引起的慢性炎性疾病。中国人患病率约为1.4/10万,其中90%以上是女性患者。临床表现多种多样,约有半数患者出现不同程度的神经精神症状,称为神经精神狼疮(neuropeychiatricesystemiclupuseythematosus,NPSLE)。

病因

SLE导致的神经损伤原因较为复杂。首先,不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性,而且有家族发病集中趋势,尤其是同胞姐妹和单卵双胞胎发病更多。其次,许多学者认为病*感染与SLE相关,在部分患者体内发现抗麻疹病*、副流感病*、腮腺炎病*及EB病*抗体,同时血清中干扰素水平增高,但还没有在SLE患者体内分离出这些病*。由于SLE女性患者明显多于男性患者,又多为育龄妇女,妊娠和分娩可以加重或诱发SLE发病,提示本病可能与内分泌有关。紫外线照射损伤皮肤可使皮肤细胞核内DNA成为抗原,刺激产生抗核抗体损伤皮肤,产生炎症反应。有些药物也可使核蛋白和DNA变性,造成免疫反应,停药后症状也有所好转。

发病机制

目前较为公认的机制是免疫介导损伤。免疫介导SLE神经损伤的主要机制有/p>

1.抗体对神经细胞的直接损伤在患者体内可以检测出多种自身抗体,例如:抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体抗淋巴细胞抗体,这些抗体可以直接杀伤神经组织。但是有些患者的短暂性和慢性神经症状用抗体直接杀伤神经细胞无法解释,可能存在神经细胞表面的膜蛋白抗体,这些抗体只是影响了细胞功能,而没有使神经细胞溶解坏死,因而在临床上引起精神症状和癫痫发作。

.抗体对脑血管的损伤在该病患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体,可造成内皮损伤，进一步导致血小板黏附、聚集形成血栓。抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用,使单核细胞浸润于血管壁内,破坏血管壁和促进动脉硬化形成。

3.抗体对凝血系统的影响磷脂抗体表面带有正电荷,与带有负电荷的磷脂结合影响凝血机制;也可以通过β-糖蛋白I发挥促血栓形成的作用;还可以与磷脂竞争性结合,延长磷脂依赖的凝血过程,如X因子的激活和凝血酶原向凝血酶的转化。

4.抗原-抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤抗原抗体复合物对脉络膜和血-脑屏障造成损伤，可使抗体进入脑组织。

病理

SLE神经系统病理改变包括中枢神经系统和周围神经系统。脑损害可以弥漫全脑,主要有新旧不一的微梗死、出血,也可有大面积脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血,但比较少见。脑血管广泛受累,以小血管病变为主,可表现为透明样变、血管内皮增生,也可出现血管炎性改变,此种改变多发生在大脑皮质及脑干。白质还可以出现脱髓鞘改变。周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主,滋养神经的小血管病变也可导致轴索改变。

临床表现

SLE神经症状可以出现在SLE的各个时期,狼疮脑病按临床表现将神经精神损害分为三型:①轻型:头痛和(或)呕吐、视物模糊;②中型:除上述表现外同时并发精神异常、抽搐发作、病理征或眼底改变;③重型:除中型表现外有昏迷、典型的癫痫发作。常见的神经精神症状有/p>

1.头痛是SLE神经系统最常见的症状,约占3%~70%。主要表现为偏头痛,其次是紧张性头痛。偏头痛可以是有先兆的偏头痛,也可以无先兆,且可以在SLE诊断之前单独出现。

.癫痫是另一常见的症状,约占17%~37%。发作形式可以有全身强直-阵挛发作、单纯部分性发作、复杂部分性发作、癫痫持续状态、反射性癫痫、精神运动性发作等。约5%~10%的患者以癫痈为SLE的首发症状,因此常被误诊为原发性癫痫。癫痫发作可以出现在疾病的早期,但最常见于SLE的晚期，患者应用抗癫痫药物后效果很好。

3.脑血管病也是SLE常见的神经症状,约占3%~15%,包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血,病变可累及大脑、小脑和脑干。原因可以是脑血管本身病变,也可以是来源于心脏附壁血栓的脱落造成脑栓塞。除此之外,SLE并发的高血压、尿*症本身也可以引起脑血管病。

4.认知障碍及精神症状是常见的临床表现，主要表现为记忆力减退,可以恢复,也可以复发。严重者可表现为胡言乱语、意识模糊、躁动不安幻觉、痴呆、抑郁等。

5.无菌性脑膜炎包括急、慢性脑膜炎,常常出现在SLE早期，可以是首发症状，易于复发。表现为头痛、呕吐颈项强直等。查体有脑膜刺激征。

6.运动障碍主要是狼疮性舞蹈病,偶可见到帕金森综合征。舞蹈病可出现在疾病的任何时期,但在急性发作期多见,30岁以下青年女性多见,多为--过性,少数持续数年。可以是单侧舞蹈,也可以是双侧,复发率大约5%。

7.脊髓病可以是SLE最初的临床表现，也可发生在疾病不同时期,常是急性或亚急性发病,胸髓受累居多,表现为双下肢无力,甚至完全性截瘫,受损平面以下各种感觉减退和消失、大小便功能障碍等。

8.脑神经病变主要为视神经受累,也可累及面神经三叉神经及后组脑神经。在病变侵及大脑、脑干时,也可同时累及脑神经。

9.脊神经病变较少见，主要是非对称性神经炎。最常见的症状是感觉异常,可有手套-袜套状痛觉减退,其次是感觉性共济失调。也可以累及神经根,表现为急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病,少数报道也可出现单神经病、多发性神经病、弥漫性神经病等。

辅助检查

1.血清免疫学首先免疫方面检查符合SLE的诊断,血清中一些抗体与临床表现有一定的关系,例如抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关,抗核蛋白P抗体与神经症有关,抗心磷脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊髓炎有关。

.脑脊液35%的患者压力升高,一般为轻度升高,但也有高达mmH0以上者;74%的患者有蛋白升高,多在0.51-.9g/L;18%的患者可伴有白细胞轻度升高,每微升几个到几十个,以淋巴细胞升高为主;糖和氯化物多正常,个别报道糖降低。此外还可查到抗神经元或淋巴细胞的1gG抗体,半数患者出现寡克隆带。CSF中C4补体和糖的含量降低常提示活动性狼疮性脑病。

3.影像学SLE脑病的CT、MRI表现多样,主要有以下几种:①脱髓鞘样改变:CT表现为片状低密度灶,以脑白质为主,MRI示大脑、小脑半球的深部白质、基底核或脑干区长T1,长T信号,病灶多发,呈条状、斑片状,无周围水肿和占位效应;②大片脑梗死:单发或多发;③腔隙性脑梗死;④脑出血;⑤脑炎性改变:MRI示脑实质内片状长T1、长T信号,邻近脑回肿胀;⑥脑萎缩:可单独出现,亦可同时伴有梗死灶。虽然MRI的表现没有特征性,但在发病4小时内有典型的长T1、长T信号,应用激素后迅速消退均提示SLE脑病的存在。

4.脑电图目前并没有特异性脑电图提示SLE脑病,但是脑电图的异常可反映发病早期的脑功能异常,对早期诊断疗效观察以及判断预后有一定的意义。①轻度异常:主要表现为α波,较多散在或短至中程H波节律活动,以额、中央、颞区多见。②中度异常:主要表现为基本频率减慢，以H波及D波活动为背景,少量α波,呈长程阵发性持续性、弥漫性出现。③重度异常:弥漫性非节律性δ波或θ波发放。弥漫性损害,EEG多表现轻度异常,此类病变与自身抗体免疫损伤有关,激素治疗效果较好。局限性损害者,EEG多表现中重度异常。

5.肌电图累及周围神经患者可出现神经传导速度减慢,个别显示轴索损害的改变。

诊断与鉴别诊断

根据典型的SLE表现且伴有神经、精神症状，不难诊断,但如果SLE本身症状不典型,特别是神经、精神症状出现在SLE之前者容易误诊。SLE的诊断目前仍采用美国风湿协会(Americancllgeofrheumatologsy,ACR)年的诊断标准。根据青、中年女性起病,伴有皮肤损害、关节疼痛、低热、乏力等症状,伴有神经、精神症状、血沉快、白细胞和血小板降低蛋白尿或管型尿、抗核抗体阳性等诊断可以确立。同时脑脊液检查白细胞和蛋白轻度增高抗核抗体阳性、C4降低,大剂量皮质激素治疗好转有助于诊断。鉴别诊断需除外有明显的动脉硬化及其他危险因素所致的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血。还需要除外多发性硬化,因为该病也常见于中、青年女性,临床亦表现为缓解复发的特点,通过影像学难以鉴别，主要通过CSF及血清免疫学等检查辅助诊断。

治疗及预后

1.一般治疗应尽早诊断.尽早治疗。本病是一-种慢性疾病,需要长期随访和咨询,不断调整治疗方案。目前没有很好的根治方法,应向患者讲清楚要树立与疾病长期斗争的信念。尽量避免一些诱发因素,例如尽量避免紫外线照射,避免感染、精神刺激,注意休息,妊娠和生育也会加重病情。慎用普魯卡因胺、肼屈嗪等药物,这些药物可能加重SLE。尤其应注意尽量避免应用肾*性药物。

.神经科治疗主要是对症治疗,例如癫痫可应用抗癫痫药物,高凝状态可应用抗血小板聚集及改善循环药物,周围神经病可用皮质类固醇激素和B族维生素,舞蹈病可用氟哌啶醇治疗,颅内压增高可使用降低颅内压药物等。无菌性脑膜炎可以用激素治疗。近来研究发现β七叶皂苷钠有激素样作用,既可以抗脑水肿又可发挥免疫调节作用,对SLE应该较为合适,但是该药易出现静脉炎,患者注射部位易出现疼痛。

3.SLE治疗SLE主要治疗方法是肾上腺糖皮质激索或免疫抑制治疗或两者合用。目前激素应用方法比较普遍的是甲泼尼龙冲击治疗,然后给予地塞米松或泼尼松治疗。其他免疫抑制剂治疗，如环磷酰胺、硫唑嘌呤静脉注射，甲氨蝶呤鞘内注射等治疗。应注意激素和免疫抑制剂的不良反应和继发感染。

本病预后不良,晚期出现多器官衰竭,特别是肾衰竭,也可以死于癫痫、大面积脑梗死以及药物不良反应等。