翻译：吴承浩编辑：王玉康
摘要
急性肾损伤（AKI）是一个严重的公共卫生难题，其治疗费用和死亡率都很高，发病率也越来越高。目前已有新的AKI定义和分类标准，也采用了新的AKI生物标志物和现代技术，以试图实现AKI的早期检测和治疗，从而达到改善临床效果的目的；但是，AKI患者的死亡率尤其是入住ICU的AKI患者的死亡率仍居高不下。本文主要针对目前AKI公认的血液透析和腹膜透析的治疗剂量和时机问题进行综述。（续前）AKI的RRT治疗剂量RRT技术在治疗重症AKI患者方面取得了重大进展，但仍存在一些问题，如最佳RRT治疗剂量、最佳RRT方式以及RRT的启动和停止时机等。人们对AKI的RRT治疗方式和最佳RRT剂量有一些共识，但对于RRT的启动和停止时机仍未未形成共识。研究表明，透析剂量低于某一阈值会影响患者的生存率，但高于该阈值似乎不会增加患者的获益。在给AKI患者开透析处方时，目的应该是充分清除溶质和尿*症*素，从而对患者的发病率和生存率产生积极影响。合并AKI的重症患者启动RRT的最佳时机尚不清楚，但早期启动RRT可通过避免高血容量、高钾血症、促进*素清除、建立酸碱平衡和预防其他AKI相关并发症从而产生益处。相反，由于部分患者的肾功能可自行恢复，过早启动RRT会使部分患者遭受潜在不必要的危害。值得指出的是，目前尚不完全清楚大剂量RRT是否能改善AKI患者的生存率或肾功能。年，Ronco等发现大剂量CRRT有望降低AKI患者的死亡率。然而，Li等进行的系统回顾和荟萃分析发现，接受高剂量HF和低剂量HF的患者的生存率数据之间没有显著差异。此外，两项多中心随机对照研究发现，与标准剂量CRRT相比，高剂量CRRT对重症AKI患者的生存率没有增加益处。不仅如此，澳大利亚和新西兰重症监护协会临床试验组和乔治国际卫生研究所对名患者进行的一项研究中人被随机分配到高强度CVVHDF，人被分配到低强度CVVHDF。两个研究组的基线特征相似，他们分别接受平均6.3天和5.9天的治疗。随机分组后90天时高强度组有例死亡，低强度组有例死亡，各组死亡率为44.7%。90天时，高强度组6.8%的幸存者仍在接受RRT，而低强度组4.4%的幸存者仍在接受RRT，对比无显著差异，但低磷血症在高强度组比低强度组更常见（65%比54%，P0.）。综上，高强度RRT和标准RRT对全因死亡率没有显著差异，但高强度组患者对RRT的依赖时间更长。目前高强度CRRT的应用日益广泛，但现有的研究结果并不支持这一做法。然而，必须强调的是，对高强度和低强度的界定并不明晰，部分低强度组的治疗剂量高于许多其他中心的常规剂量。AKI启动RRT的时机ICU患者中AKI的发病率和死亡率仍然居高不下。到目前为止，主要的问题是早期或延迟启动RRT是否有助于降低AKI的死亡率和改善肾功能预后。年发表的两项大型研究（AKIKI和ELAIN）曾试图回答这个问题。AKIKI试验是一项大型多中心随机前瞻性开放标签的研究，该研究纳入了从年9月到年1月期间入住ICU的名AKI（3期）的成年患者（18岁），这些患者均接受机械通气和/或血管加压素支持治疗，并无AKI相关的严重并发症，如BUN≤mg/dl、血清pH≤7.15、血钾≥6.5mmol/L、严重低氧血症和利尿治疗无效的继发性急性肺水肿等。上述患者被随机分为两组，早发组（EOG）患者不合并AKI的严重并发症，在AKIIII诊断后6小时启动RRT；晚发组（LOG）患者出现至少一种AKI并发症时或72小时仍然无尿才启动RRT。结果发现，EOG的60天死亡率为48.5%，而LOG的死亡率为49.7%，无显著性差异。此外，他们还记录了49%的患者在等待达到标准启动RRT时因肾功能恢复而无需透析。另一方面，与透析导管相关的感染在EOG中显著增高，肾功能恢复在LOG中出现得更早（表2）。ELAIN试验也曾试图回答关于在ICU中AKI危重患者开始RRT的最佳时机的问题。这是一项规模较小的随机对照研究，研究假设：早期启动RRT可以降低ICU内AKI患者的90天的死亡率。极早发组（VEOG）中例患者于AKINⅡ诊断后8h开始RRT，迟发组（LOG）中例患者于AKINⅢ诊断后12h或更早因急症而开始RRT。%的VEOG患者接受了RRT，而LOG组中90.8%的患者接受了RRT。VEOG组的死亡率为39.3%，LOG组为54.7%，两组间差异有统计学意义。据推测，早期启动RRT或预防性透析可能通过改善酸碱和电解质平衡、避免高血容量、消除可能介导AKI诱导*性的尿*症*素来促进临床恢复。RRT通过扩散、对流和膜吸附传递溶质清除，可减轻AKI中经常观察到的炎症状态，然而其确切机制尚不清楚（表3）。
随后年发表的一项研究（IDEAL-ICU试验）试图加强或澄清关于重症患者启动RTT的最佳时机假设。IDEAL-ICU试验是一项多中心随机对照研究。作者分析了例早期脓*症休克患者的90天死亡率结果。其中一组在确诊为AKI-F后12h启动RRT（EOG），另一组在EOG后48h启动RRT。EOG组死亡率为58%，LOG组死亡率为54%，对比无显著差异。此外，LOG组中38%的患者没有进行RRT，因为他们表现出自发性肾功能恢复（表2）。
最后，STARRT-AKI试验是一项大型跨国多中心随机对照研究，该研究共纳入全球多个中心中名患者。试验结果表明，超早期肾替代策略与重症AKI患者90天内死亡风险低降低无关（表2）。因此，AKIKI、IDEAL-ICU和STARRT-AKI研究证明，在没有严重AKI并发症的情况下，对于有一个或多个AKI并发症的AKINIII级或F级的重症AKI患者，早期RTT不改善AKI患者的死亡率。此外，有文献表明，在没有AKI并发症的情况下，以AKINIII级或F期作为早期启动RRT的标准了可让大约50%的AKI患者免于RRT治疗。然而，值得指出的是，ELAIN研究显示了早期RRT启动的潜在益处。尽管这项研究与其他研究不具有可比性，但由于这是一项规模较小的单中心研究，仅纳入了术后AKI较轻的患者，因此它实现了非常显著的死亡率降低（39.3%对54.7%），这将有利于早期RRT的启动。可以想见，ELAIN研究（非常早期启动）和其他研究（早期启动）之间的死亡率差异可归因于其设计、样本量和患者类型的差异（表2和表3）。结论AKI是ICU重症病人最重要的并发症，尤其是继发于脓*症休克的并发症，AKI需要RRT时死亡率更高（约50%），延迟启动治疗AKI患者的死亡率更甚。高透析剂量和不同的RRT方式已被使用，如持续缓慢透析、延长透析、间歇性血液透析等，但其死亡率数据无显著差异。对于AKIIII级（KDIGO）且至少有严重危及生命并发症的ICU患者，启动RRT的益处是无可争议的。关于AKI患者的理想RRT剂量，Ronco等根据Vicenza试验（年）指出，与20ml/kg/h的RRT剂量相比，35~45ml/kg/h的RRT剂量可显著降低死亡率。ATN和RENAL试验表明，与20~25ml/kg/h的RRT剂量相比，35~40ml/kg/h的RRT剂量并不能改变死亡率数据。关于重症AKI患者中何时启动RRT，最大的证据来自AKIKI和IDEAL-ICU研究。这些研究得出结论，在没有AKI严重并发症的重症AKI（AKINIII或F）患者中早期启动RRT不会降低他们的死亡率。因此，根据AKIKI和IDEAL-ICU的研究，目前的建议仍然是AKI患者（AKIIII或F）至少有一种AKI严重并发症时才启动RRT。然而，关于早期RRT在这些人群中的益处的争论还没有完全结束。KDIGO强烈建议AKI患者每周透析剂量KT/V为3.9，CRRT剂量为20~25ml/kg/h。仅针对严重脓*症休克患者可以使用高容量（40~80ml/kg/h）的RRT，但这一处方剂量缺乏有力证据。（完）浙大杭州市一重症
