阳明病篇
辨阳明病脉证并治（-）
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
“燥屎”与“大便硬”还有点不同。燥屎者，屎存在的日子相当的多，由于它燥，横在里头不下，谓之燥屎。
“大便硬”，是应该排出大便，由于它硬，排不出去，这可以说它(尿)在下面。燥屎则不然(横在里头不下)。
燥屎、宿食都是似相同，而实质上又有分别。燥屎、大便硬和宿食全有用大承气汤的机会。我们怎么样子来辨认它?
(本节)这儿就是有这么一段，说这个人他不大便已经有五六天之久了，“绕脐痛”，围绕肚脐发疼痛，而且“烦躁”，烦躁就是有热，“发作有时”，一阵一阵的，时疼时不疼。这说明什么问题呢?燥屎横在里头它不通，欲通不能。欲通，(但燥屎)涩滞在肠子里，(欲通)要一动就疼得不得了，所以他就发作疼痛。但是它又不能不行，大便往下行，肠子蠕动啊，往下催，一催人就疼得不得了。有时候他也不欲大便，不行(不行大便)，暂时就不疼。所以他说“发作有时”。大便要行，他就疼，大便不行，暂时他也不疼，所以他是“发作有时”。这种情况，根据外在的症状，这是有燥屎的一个症候，那当然用大承气汤。有几天不大便了，这个人绕脐痛，发作有时，这肯定他是有燥屎，是大承气汤证。
病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，当发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
“病人烦热，汗出则解，又如疟状”，“又”应该是个“复”字，“复”这里当“反”字讲。“复如疟壮”，这是《玉函经》上的，后边有注，这个应该改个“复”字。
“日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之”，这个“宜下之”，在《玉函经》上是个“当”字，“当下之”。
“脉浮虚者，当发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤”，“宜”大承气汤，不是个“与”(大承气汤)字:“发汗宜桂枝汤”，它这个(宜)改个“当”字可以，不改也行，这都讲得通。他改个“当”字(也可不改，因为若是)他下面用的“宜”、(或许考虑朗读顺口)古人用字，他念着也顺口，他原来可能就是个“当”字，这个问题都不大，改不改都行，都能讲；但是(前面)这个“又”字，不如“复”字，“复”字当“反”字讲。
“病人发烦热”，你们想想，那个“烦热”指着什么说的?这是指大青龙汤证说的，咱们前面不是讲了嘛，“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”(38条)，一般的表实证不那么烦躁，(本条是)他有热啊!不汗出而烦躁，所以他底下搁个“汗出则解”，也就是大青龙汤证不汗出而发烦躁。
那么用大青龙汤，达到汗出，这个(烦热，不汗出而烦躁)就解了，(本条条文的深层含义)是这么来(源)的。可是解是解了，“复如疟状”，反而这个病就变了，像发疟疾似的，指着什么说呢?指的发热有定时，“日晡所发热”，日间暮的时候发热。那么这个时候的发热“属阳明也”，这是转属阳明证。
“脉实者，当下之”，这个时候要看看他的脉，如果脉实，肯定是由表传里了，应该下。“脉浮虚者，当发汗”，这还是表不解，根据什么呢?前面讲了，“时发热汗出者，宜桂枝汤”(54条)，他也是定时发热。“日晡所发热”(既可为大承气汤证，也可为桂枝汤证)，桂枝汤也肯定在这个时候每天发热。定时发热，而要汗出，那是桂枝汤证。这个日哺所发热又属阳明。
所以这(日晡所发热)两方面(既可为大承气汤证，也可为桂枝汤证)都可能的，那么就要辨之于脉。
脉沉实而有力，肯定是传里了，那就得泻。
脉还浮，那还是在表。脉虚，是经过大发汗了，服过大青龙汤了，他津液不足了，当然还是桂枝汤证。所以“脉浮虚者，当发汗。发汗宜桂枝汤”。
(本条的难点)就在上面这两句话，“病人烦热，汗出则解”。这个病它来势猛峻得很，方用大青龙汤，大青龙汤它是内以清热、外以解表的这么一个方剂，发汗也相当的重。那么这个药刚吃下去，表将罢而就传里，这个病就是急剧变化，正在变化莫测之时，这时候要是稍一缓那就变证百出，所以治病不但要辨证，还得详审当时的病情。(本条)这个就是(示例)。
一般说单就“日哺所发热而已”，还没发潮热，那不能用大承气汤。但在这个情形之下，那是不得了的(所以要用大承气汤)!由于有大青龙证，用完大青龙汤，反而又传里，你看看这个病，这是正在急剧发生变化之时，最应大投重剂，所以用大承气汤。这个你往后看急下(章节)就知道了，病来势猛暴。
所以在临床上很不容易，问症要详细，你不问他，怎么知道吃大青龙汤了?!我们个人治病当然心里面明白了，旁人治的病赶上这个时候找你来(接着治疗)了，你不详细问就不行。
脉实和脉虚是个对比，脉实，实而有力，就是脉跳动也有力，为之脉实，跳动无力的则为之脉虚。
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
这个是“大下后”，大下后一般说不会再不大便，除非有特殊的情形。六七日，他又不大便，而且烦始终不解。“腹满痛”，这是专就腑证上来说的。
那么大下后腹不应满而痛，因为东西都去了嘛，这个“腹满痛”是实，既满而且也疼，这是拿手按着特别疼，这是里面实，“此有燥屎也”。
“所以然者”，为什么大下之后还有燥屎呢?“本有宿食故也”，这是这个人本来就有宿食在内。这个人总是不忌于口的，平时滥吃滥喝，这种情况的确是有的，人的这个肠子特别长，那里头还窝着燥屎呢，所以还是不大便。
那么这个虽然“大下后”，仍然用大承气汤。去病务尽，这也有这种情形。
那么有燥屎的症状很多了，前面“绕脐痛”、“发作有时”是一种。(本条)这个是大下之后六七天也还不大便，而且烦还不解，它热，里头还是有热，腹又满，按之又痛，这是肯定里头还有东西。那么这个绝对与这个人平时不摄生有关系，就是乱吃，有宿食不去。所以燥屎是经久的东西，它与大便硬相同又不相同，燥屎也是硬的，但是它是蓄积已久的东西，用普通的泻药是攻不下去的。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
这个地方，都非常的好，燥屎各种症候他给你列在这里，不是就一个症候。
“病人小便不利”，小便不利，水谷不别则要走大肠的，一般来说都应该下利，起码大便糖，溏就是溏泻。而反“乍难乍易”，乍难乍易就是一阵难一阵容易，但是它不是稀的。大便“难”就是有燥屎的一种情形，由于水在肠子里头而反倒乍难乍易，这是有燥屎的明证。
那么下面看看它的症候，虽然“时有微热”，微热还不是经常的，有的时候有，有的时候也没有，那么可见热结于里而不现于外，现于外也是隐隐的。但是“喘冒不能卧者”，喘、冒都是实象的。热虽然现于外很微，但是上攻相当凶猛。“冒”是昏冒，热往上攻，所以外边才不显。一方面结于里而(一方面)往上攻，所以这个(情况)也不可轻视，大承气汤主之。“喘”，不是在表的那个喘了，是热往上壅逆压迫横腡膜而喘。“昏冒”也是热攻冲头脑而造成的。这个地方(的学习)没有旁的(技巧)，就得记啊。所以临床上用大承气汤。
大承气汤是个厉害药，真正重病非它不能行，可是轻的(疾病)用它就坏事，所以用这个方药又要慎重，又要辨证辨得清楚。
这几段都是(讲如何辨证辨得清楚)，在什么情形下来用(大承气汤)呢，就是上面说的这些全是。
食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。
吴茱萸汤方
吴茱萸一升(洗)人参三两生姜六两(切)大枣十二枚(擘)
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
“属阳明也”，叫我看这个是个错误，应该是“属胃”。这个不是属阳明病的，阳明病是前面讲的提纲“阳明之为病，胃家实是也”，就是太阳阳明与少阳阳明也都是(阳明病类)。所以脾约也好、烦躁大便难也好，全与吴茱萸汤毫无关系。(本条)这个是虚寒，胃虚有寒，所以食而不纳、呕，这是指胃虚有寒，这不是阳明病。
那么“得汤反剧者”，它不是胃虚有寒了，是“属上焦”。“属上焦”指小柴胡汤说的，上焦不通，它是热结于胁下这个地方。
这一段书不应该列到这(阳明病篇)，这一段主要是吴茱萸汤与小柴胡汤对于治呕的一个鉴别点。一个是虚寒，一个的确是热有饮，这两个看似相同，实质上是不同的。那么小柴胡汤有小柴胡汤证，也很好辨别，但就这一点上(呕)是相同的:小柴胡汤心烦喜呕；吴茱萸汤也有时候烦躁、呕吐，但它(吴茱萸汤)烦躁、呕吐是胃折腾的，闹得厉害，那是躁多烦少。
那么这一段，虽然我这么讲，但是不应该列在这，大概它应该列到太阴病里就对了，因为(吴茱萸汤证)虚寒嘛，胃虛有寒饮。
“食谷欲呕”，吴茱萸汤也不光只治食谷欲呕的，可以有很多(适应症)，后面还会讲到。那么这个方子应用的机会很多，胃虚有寒饮，冲逆头脑，头疼头晕，所以我们在临床上遭遇很多这个方证。有很多美尼尔氏征，头一晕腾就要吐，吐得挺凶，那吃吴茱萸汤就好，你们在临床中可以试验。再一个是偏头疼，尤其是右边偏头疼，大概都是用吴茱萸汤。同时它也治胃疼，胃疼也得属于虚寒有寒饮的这种情况。治头疼、头晕，只是呕吐、恶心。
但是它(吴茱萸汤证)不是阳明病。之所以它(吴茱萸汤证)搁到这，又搁个“属阳明”三字，这都是王叔和干的。王叔和他记这个书的时候，他一遇到阳明就往(阳明篇)这里头搁。究其实“属阳明”也可说是“属阳明胃”，所以我们顶好就把它改成“属胃也”。(这类名不副实的情况)有很多，后边还有。
太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。
如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。
渴者，宜五苓散。
这是共计有三段的一个条文。
本来是太阳病，“寸缓关浮尺弱”，寸缓者就是津液不足于外，脉浮缓，古人有寸缓则为中风，就是太阳中风。迟缓(或是尺缓，拟音)和尺弱一样，则为亡血就是血液少(《金匮要略》寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚；营缓则为亡血，卫缓则为中风)，在仲景(之书)前面也有，“假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也”(50条)，所以脉迟。(再加上)关浮。(本条)这个脉，总而言之就是脉浮缓，脉浮缓弱，就是太阳中风的脉。他为什么要这么分呢?他也有用意的。关脉以候胃，就是心下部位；浮脉，在这主热，它也主外也主热，就是也主表也主热。“关浮”就是心下的痞，这个痞是热痞，这用泻心汤治疗，它是指的这个说的(关浮，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。用桂枝汤、泻心汤治疗)，所以他把这个脉，用部位来说明病理情况。
那么我们看脉缓和脉弱不好分。“脉缓”指脉松弛，脉道松弛。你看我的烟卷儿这么拿着紧，它裹的紧。但如果你把烟倒掉一半，你摸这个烟卷就缓、松弛、没力，冲着圆度上说的，它有紧有缓。那么“脉弱”呢?弱是冲着弦上说，“脉弦”，弦就是上下崩直，弓弦那个弦、弹弦那个弦。新张之弦，一摸上下溜直，但日久你要不上弦了，弦就松弛了。所以“脉弱”是冲着上下看这个弱，不禁摁。从理上讲是有的(缓弱的区别)，但在指下分别很难，缓和弱分别很难。所以张仲景这个书，脉的缓和弱是通用的。他说太阳中风，“发热，汗出，恶风，脉缓”，他讲太阳中风治疗的时候，又说阳浮而阴弱，又讲个“弱”，可见脉缓和弱在手下分辨很难，在理论上来说(缓弱的区别)是有的，存在的。
那么(本条)这个脉，总而言之是太阳中风的脉，脉浮而缓弱。“其人发热汗出，复恶寒”，就是太阳中风的证，太阳中风发热汗出还恶寒，恶风恶寒。“不呕”，这是说没传到半表半里，那就没有柴胡证。
“但心下痞”，它也没传少阳，胁下不结，没有胸胁苦满，可“但心下痞”，心下这地方痞塞不通。一看病的情况，表还没解，而有心下痞硬，这大概就是“医下之”的毛病。下之表没解，外邪内陷，所以心下痞，大概是这种情况。
头一段说的就是(如上)这个(情况)。但是他没出治疗法子，前面都有啊，应该先用桂枝汤以解外，然后再以泻心汤治痞，或者大**连泻心汤，或者三*泻心汤，我应用三*泻心汤的机会多。这是一段。
“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”，“如其不下”，这个病人已经不恶寒了一上头说是发热汗出复恶寒一不恶寒只是心下痞而又渴，那是转属阳明了。渴了，内里头热就渴。那么痞问题不大，它不是大实大满，只是这痞稍有点内实的样子，不大(大实大满)，所以他说“转属阳明”。转属阳明就是太阳转属于阳明，太阳病还没结束，转属就是并病的互辞，转属也是个并病，但是太阳病要罢，它已经不恶寒了嘛，而且又渴，阳明病已显了。
“小便数者”，这时候小便频数得厉害，那么大便可要硬了。但大便硬也不谵语，那里的热并不太厉害，“不更衣十日，无所苦也”。这就是我们前面说的津液内竭造成大便硬，只是由于小便数，虽然十日不大便，毫无所苦，言外之意呢，不可攻!我们只是用“当欲大便(当须自欲大便)”的法子也可以，根据后面治脾约使的麻子仁丸也可以，那得看病的轻重，如果重，多少有点热，可以吃麻子仁丸，就是现在说的麻子仁治脾了。不然的话，那就得用导之之法，像蜜煎导、猪胆汁那种法子。
那么假若他“渴欲饮水”，那可以“少少与之，但以法救之”。少少与饮之，不要给喝的多，喝的多非喘不可，他没有多大的热，一点点给点水，他由于小便数，伤失津液，胃和者愈。
“渴者”，(本条)后头又有一个“渴”，这一个“渴”字是承上边这两段说的。头一段“下之”，下之后表还有热未解，心下痞。这个(情况的)心下痞是由于停水的关系，五苓散证是有的。由于下，气上冲，造成小便不利，这个(小便不利)绝对不是小便频数。小便不利，微热而渴，那是五苓散证。这个心下痞正是水气逆于心下，但他为什么不详说呢?这是个简文，搁个“渴者”这两字就代表了，前面都有啊。这是承接第一段(此以医下之也)。第二段(如其不下者)也是一样的，要是“不下”也可以发生这样的症候，即病人微热不恶寒而渴，这个(情况)也没转阳明，没有底下这一套(此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也)，没转阳明，但是他是小便不利，这种渴也是停水不行的，也可以用五苓散。他就是在“渴”上发挥的，不是说“转属阳明、小便数”你还给吃五苓散，这是不对的，咱们前面讲的猪苓汤都有(这些具体解释)啊。他已经丧失津液了(转属阳明、小便数)，丧失津液到这么份上你不能再吃五苓散了。
我们前面讲过附子汤，风湿相搏，它有一个“小便利，大便硬者，去桂加术”(条)，那个去桂加白术汤它治小便利，不是让它利小便。术与附子为伍，我当时也讲过，像真武汤，你看术附为伍，它是泌尿机能松弛而不能收摄，(而附子能)使机能恢复，而再加上祛水的药(术)，它反倒治小便利，所以附子配伍那个药(反倒治小便利)。
五苓散不行(不能治小便利)，五苓散利尿相当有力量，而且这是个阳明病，真要是内传阳明，桂枝它不治里热。所以这个(本条最后一段)大家很有争论。我认为这个“渴者”，是另起的，不是接着上边的，不是说“少少与饮之”，而还渴不止，这个不是。他已经大便硬了，你不要再给利水了，复利其小便是不行的，猪苓汤都不能用，那五苓散就更不能用。这是个简文，他为什么不详细说呢?因为前面都说了。你们回头看看五苓散，前面说的那些段落就知道了。
脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。
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脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。
(音频缺失)
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相抟，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。
麻子仁丸方
麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大*一斤(去皮)厚朴一尺(炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。
(音频缺失)
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。
(音频缺失)
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