急性肾损伤患者如何选择透析时机模式和剂 [复制链接]

紧急肾脏替代治疗(RRT)被广泛地应用于严重急性肾损伤(AKI)患者的支持治疗当中。即使对于AKI的RRT治疗已有临床上实践指南，但是对于开始RRT的最佳时机仍没有共识。同样地，目前仍没有高质量的证据提示使用某种RRT治疗方式的预后更好。因此临床上RRT治疗模式、治疗剂量等各不相同。

最近，美国阿拉巴马大学的EricJudd和AshitaTolwani以一个临床实例，给我们展示了有关RRT治疗的时机、模式、处方等临床决策过程，发表在最近一期的CJASN杂志上。

临床病例

一位年龄38岁的肥胖女性，同时存在2型糖尿病、非酒精性脂肪肝性肝硬化和反复肝性脑病。因「意识下降2天」来到了急诊。体格检查：嗜睡、口温38.4°C、血压88/46mmHg、心率次/分、呼吸22次/分，非吸氧情况下血氧饱和度98%，体重kg。*疸、鼓状腹、水肿。

门诊用药：呋塞米、安体舒通、乳果糖、氯化钾和二甲双胍。五周前，血肌酐为0.9mg/dl，终末期肝病评分20。实验室检查见表1。胸片未发现异常。收入ICU，行插管开通气道、液体复苏、留病原学培养。给予万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、白蛋白(g/d)、去甲肾上腺素和乳果糖灌肠。诊断性腹腔穿刺未发现异常。入院后6小时重复实验室检查结果见表1。尿量25ml/h。头颅CT显示未发现脑水肿。因进展性AKI、酸中*、高氨血症和尿量下降，请肾科会诊。

表1患者入院后实验室检查

a：动脉血气pH/PCO2(mmHg)/碳酸氢盐(mEq/L)/PO2(mmHg)

是否需要开始RRT治疗？

在合并AKI但又暂时没有生命危险的重病患者中如何开始RRT治疗仍不明确，现有的临床试验结果不相一致。我们的病人并没有达到我们传统上的紧急透析指征，其精神状态的改变考虑是肝性脑病和脓*血症引起，而不是尿*症所致。虽然目前开始RRT可能有助于液体、电解质和酸解平衡，如果其肾功能能自行恢复的话，RRT将增加其不必要的额外风险。因此，对于这位患者来说，是否开始RRT需要考虑AKI的原因和严重程度、是否有非肾脏适应症的RRT指征、RRT的风险和获益、患者的临床病程。

尿液中棕色颗粒管型提示这个患者存在进行肾小管坏死。其肌酐较基线升高2倍，尿量0.5ml/kg/小时，根据KDIGO指南属于2期AKI。虽然AKI的严重程度（根据血肌酐水平、变化以及尿量）有助于预测RRT的必要性，但在肝硬化患者中，AKI的严重程度很难根据血肌酐和尿量水平来判定，因为这些病人通常存在肌肉量下降、肌酐合成减少和由于水肿和腹水导致的血肌酐稀释。

根据肌酐水平，这位患者的肾功能下降严重程度可能比现判定的2期AKI更为严重。考虑目前没有紧急透析指征、以及没有肝硬化导致的出血倾向，会增加临时插管的风险，我们选择目前不开始RRT治疗，密切观察临床状态和实验室指标变化。

同时也需要考虑这位患者的非肾脏RRT指征，如对二甲双胍和血氨的清除。二甲双胍是只在尿液中以原型排出，在无尿的AKI患者中二甲双胍的清除率下降为零。虽不经过肝脏代谢，二甲双胍在肝衰竭患者中的使用需要特别小心。由于其存在导致AKI以及增加二甲双胍相关性乳酸酸中*的风险。这位患者存在感染性休克和肝脏衰竭，导致乳酸酸中*。但根据清除二甲双胍*性透析指征（如乳酸5mmol/L或在肝衰竭或意识下降情况下，考虑二甲双胍*性导致动脉pH7.1），这位患者仍不达紧急透析指征。

由于血氨与尿素相似，能通过透析滤过，在高氨血症导致脑水肿的重病患者中，透析是一种重要的辅助治疗方式。对于成人患者血氨≥mmol/L，可开始透析治疗。这位患者的血氨mmol/L，因此未考虑透析治疗。

再次评估患者

这位患者的临床状态下降，在去甲肾上腺素基础上，加用加压素维持血流动力学稳定。尿量降至15ml/h。入院后24小时的实验室指标请见表1。从血液和尿液培养出克雷伯菌，对哌拉西林-他唑巴坦耐药，因此改为美罗培南。血肌酐持续升高，24小时平均每小时尿量0.3ml/kg，这位患者的AKI分期达到KDIGO3期。考虑克雷伯菌性脓*症，血流动力学恶化、肝衰，临床病程提示其肾功能不可能在短期内恢复，于是开始RRT，维持液体、电解质和酸碱平衡。

该使用哪种RRT模式?

随机对照试验提示持续肾脏替代治疗(CRRT)并不优于间断血透或延长性间断血透(PIRRT)。在重症患者中，考虑血流动力学的相对稳定性，推荐使用CRRT和PIRRT。PIRRT使用血流速度~ml/min和透析液流速~ml/min，持续6~12小时。对于可自主活动患者，首推间断血透或者PIRRT。对于颅内压升高和脑水肿导致脑疝风险升高患者推荐CRRT。

虽然头颅CT提示这位患者暂时没有脑水肿，但是其血氨升高，预示未来其存在脑水肿风险。因此，考虑目前患者血流动力学不稳定，选择CRRT持续并安全地清除血氨。CRRT技术使用弥散、对流或两者结合清除溶质。对流需要置换液的补充，可通过在进入滤器前进行前置换或在滤器后进行后置换，或同时进行前置换和后置换。一般滤过分数保持在20%~25%，以防滤器凝塞。（有关CRRT的要点请见表2）

我们选择持续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。这种透析模式能同时提供弥散和对流范式提供溶质清除，使用枸橼酸为基础的置换液抗凝，并可通过弥散增加透析剂量而对滤过分数影响不大。

如何选择透析剂量?

CRRT对尿*的清除与流出液速率成比例。KDIGO的AKI临床实践指南推荐最低的流出速率为20~25ml/kg/h。实际的CRRT剂量需要根据患者的临床实际而决定。对于严重代谢性酸中*（如动脉PH7.1）或中*（如二甲双胍、甲氨蝶呤、水杨酸盐、高氨血症等），CRRT剂量可能需要提高至40ml/kg/h。在严重的酸中*中，高透析剂量清除更多溶质的同时，也带来营养物质、磷、钾等溶质，包括抗生素的丢失。因此，需要监测重要溶质的变化。

这位患者的透析剂量为30ml/kg/小时增加溶质清除。由于其体重为kg，其流出液速率为ml/h(30ml/kg/h×kg)。在研究CRRT的随机对照试验中使用的体重，在不同研究中体重的定义是不同的。有的是使用开始CRRT前的实际体重，有的是使用发病前的体重。大部分的研究提出了体重超过-kg的人群，或使用调整后的目标体重。因此，对于使用何时和状态下的体重计算透析剂量仍未明确。（图1）

图1持续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)

B：血液；D：透析液；E：流出液；FR：液体清除；PFiCa21：滤过后离子钙(从蓝色出口)；Q：流速；R1：前置换；R2：后置换

总的来说，对于AKI的治疗，有非常多的透析模式。这位患者的例子展现了何时以及如何在AKI患者中开展RRT治疗。

编辑

徐德宇

题图

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