年10月18日深夜，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，受邀到医院进行教学查房。此次有幸跟随学习，特向大家分享以下两个病例，学习高血压规范诊疗理念及方法。
一、不放过任何症状，寻找慢性高血压病因
（一）病历资料
48岁男性患者，因“反复鼻塞、流涕伴头昏半年”入院。管床医生汇报病史如下。
1、病史
现病史：患者半年前因受凉后发生反复鼻塞、流涕、头昏,双侧交替性鼻塞,流较稠*色脓及双隐痛，无明显时间规律性在受凉及疲劳时加剧，易感冒,无畏寒,发热,无喷嚏,呼吸因难,无恶心。呕吐等症状,当时未予重视及治疗,上述症状逐渐加重，今为求诊治，遂到我院,经我院门诊检查后以慢性鼻炎收入我科住院治疗。患者病来精神、饮食、睡眠尚可,大小便如常,体重无明显增减。
既往史、个人史、家族史:6医院诊断“高血压”，不规律口服降压药治疗,血压未监测。否认饮酒、吸烟史,无家族高血压病史。
2、体格检查
P80次/分R20次/分BP/mmHg,心肺腹查体暂未见明显异常。
3、辅助检查
血常规示：WBC8.45×10~9/L，HGBg/L，PLT×10~9/L。
血生化：ALT18U/L，AST18U/L，肌酐86mmol/L，血钾4.0mmol/L，总胆固醇6.28mmol/L，甘油三酯2.58mmol/L，同型半胱氨酸示：21.8Ummol/L
心电图示：窦性心律，ST-T改变，左心室肥大，心率75次/分。
心脏彩超示：左房前后径31mm，左室前后径17mm，主动脉瓣环径20mm，室间隔厚度11mm，左室舒张径50mm，左室后壁厚度10mm，EF61%。升主动脉增宽，三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉均轻度反流，左室舒张功能减低。
头颅CT示：双侧大脑多发性腔隙性脑梗死，脑白质深部缺血灶，脑萎缩，右侧基底节区结节样软化灶可疑，考虑双侧上颌窦、筛窦、蝶窦及额窦肉炎性病变，鼻咽腔区见结节样软组织密度影，性质待定，左侧鼻腔通畅欠佳，可见软组织密度影，性质待定，鼻中隔稍向左偏曲。
24小时动态血压示：全天血压为/88mmHg,白天平均血压为：/90mmHg，夜间平均血压为/82mmHg.昼夜呈正常勺型改变。
鼻腔彩超示：慢性肥厚性鼻炎，伴息肉样变。
4、诊断
1）慢性鼻窦炎伴鼻息肉
2）鼻中隔偏曲
3）原发性高血压3级高危组
5、治疗
阿司匹林肠溶片
阿托伐他汀降脂药
厄贝沙坦氢氯噻嗪
硝苯地平缓释片降压
（二）教授查房
余振球以时间为轴，从症状出现的早晚为出发点，核实病史。患者初中至工作时均未测血压，10年前测血压正常（具体数值不清），6年前在矿上工作后血压开始升高（具体数值记不清）。时夜尿0-1次，之前无发热，咽痛。口服不详药物后，血压未下降（具体数值记不清），后来未再测血压亦未治疗。
3年前开始出现爬3楼时胸闷、气喘。半月前得胰腺炎，治疗胰腺炎后血压并未下降。现患者睡眠质量欠佳，夜间睡眠易打鼾，夜尿2-3次。平时工作强度大，抽烟及喝酒多年，口味偏重。
患者既往未测血压，虽6年前测血压升高，但亦不能诊断其高血压病史为6年，应该为6+年。结合患者其因工作强度大，长期抽烟，喝酒，口味重，时夜尿0-1次，现夜尿2-3次，之前无发热，咽痛，无感冒、无夜尿增多等不支持继发性高血压，考虑原发性高血压。
原发性高血压发病原因不明确，常与某些因素有关，比如肥胖，家族高血压病史，年龄大，吸烟史，饮酒史，劳累，焦虑等，早期临床表现一般无明显症状，病情为缓慢发展过程。高血压人群中多数为原发性高血压，但明确诊断原发性高血压，需除外继发性高血压。
继发性高血压是继发于某些疾病，高血压只是某些疾病的症状，往往发病原因确切。常见的继发性高血压，主要是继发于肾脏疾病，比如急慢性肾小球肾炎，肾脏纤维化，肾脏肿瘤，肾血管狭窄以及一些代谢性疾病，如原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，皮质醇增多症等，其往往血压升高显著，短期内有可能会导致严重的并发症。
患者长期血压高，血压控制不理想，靶器官损害可想而知。
心损害：患者近3年来开始出现爬3楼时胸闷、气喘，心脏彩超示：升主动脉增宽，三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉均轻度反流，左室舒张功能减低。
高血压患者出现胸闷原因有以下三点：
1）高血压本身症状，其可随降压药物控制血压后缓解，如血压控制后仍无缓解，则应考虑其他情况。
2）心衰发作时，该患者心脏彩超检查心脏射血分散大于55%，结合钠尿肽检查不高，基本排除心衰，
3）冠状动脉粥样硬化心脏病引起，当冠状动脉痉挛或是动脉内斑块形成，引起心脏供血供氧不足而胸闷，结合患者多年高血压病史且血压控制不好、长期吸烟饮酒病史，诊断冠心病不稳定型心绞痛，心损害成立。
脑损害：头颅CT示多发性脑梗死，为脑血管病变，诊断明确，脑损害成立。
肾损害：起始时夜尿0-1次，现夜尿2-3次，肌酐86mmol/L，体重估算eGFR为ml/min。引起内生肌酐清除率增高的原因有甲状腺功能减退症、肾性高血压、剧烈运动及使用某些药物如维生素C、甾族化合物、左旋多巴等现，故需警惕。
患者有息肉性鼻炎，可影响睡眠呼吸进而引发高血压的发生，可诊断为睡眠呼吸暂停综合征。睡眠呼吸暂停综合征（SAS）是一种睡眠时候呼吸停止的睡眠障碍。最常见的原因是上呼吸道阻塞，经常以大声打鼾、身体抽动或手臂甩动结束。睡眠呼吸暂停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲劳，以及心动过缓或心律失常和脑电图觉醒状态。
故在目前用药基础上，要加用足量B受体阻滞剂，因B受体阻滞剂可降低心肌收缩力、减少心肌耗氧、减慢心率，适用于高血压合并左室肥厚、心率增快的交感活性增高及舒张压增高的患者。以增强降压及对心脏靶器官的保护。予家用呼吸机改善夜间睡眠呼吸状态。
余振球还指出目前检查存在不全面及相关病历不规范问题。病历上，高血压病分级应规范应用阿拉伯数字，如高血压病3级而非高血压病III级。还指出在患者转科记录中，应详细记录转科后的病情情况，而不能略过而直接记录体格检查等等病历中的不足之处。
余振球问：患者何时口服降压药物？
管床医生答：患者服药时间为早上8点及夜间10点。
余振球指出：高血压发生高峰为早上6-8点，下午18-20点间，故口服药物要在高峰期到来前服用。若口服药物为左旋氨氯地平，因其为长效降压药物，其药物起效时间为第3天开始，故可不限制服药时间。
余振球问：患者何时服用阿司匹林肠溶片？
主管医生答：饭前半小时服，时间约为早晨7点左右。
余振球指出：阿司匹林肠溶片口服后经胃肠道在碱性肠液溶解后完全吸收，阿司匹林吸收后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。空腹口服阿司匹林肠溶片，由于阿司匹林肠溶片具有抗酸性，所以在酸性胃液不溶解，其在胃向肠道排解的过程大约需要2个小时，如果提前进食会让食物中和胃酸而使胃液变成相对碱性环境，促使阿司匹林肠溶片在胃内即开始溶解，进而影响其在肠道的药代动力学吸收，故阿司匹林肠溶片应在饭前两小时服。
主管医生问：医院现有的医疗资源条件下，暂不能予肾动脉血管彩超检查，作为降压及保护肾脏靶器官药物ACEI或ARB是否可用？
余振球明确指出：任何情况下，使用ACEI或ARB药物之前，必须要做肾动脉血管彩超，评估肾动脉血管损害情况后方可使用。医疗资源条件局限，医院领导层帮助完善解决。
医院夏炎副院长当场表示一定要重视高血压人才培养及完善相关设备，把高血压规范诊疗认真落实下来。
二、必须细节处着手，查找恶性高血压原因
（一）病历资料
35岁男性患者，因“发现血压升高8月”入院。管床医生汇报病史如下。
1、病史
现病史：患者8个月前医院发现血升高,血压:/mmHg，夜尿2-3次/日，当时无恶心，呕吐，无胸闷、气促、无心悸，经住院治疗后好转后出院。同期发现肾功能异常(具体不详)，院外口服降压药(具体药物不详)控制血压，定期监测血压,自诉血压控制差。2天前患者自测血压明显升高，无头昏，头痛，无恶心、呕吐无胸、气促、胸痛及呼吸困难。自行服药物(具体不详)治疗后血压未见明显下降，遂就诊，门诊以高血压危象收治入院，病后患者精神、饮食,睡眼可，大便正常,夜尿2-3次/日，近期体重无明显增减
2、体格检查
T36.5℃,P94次/分,R20次/分,BP/mmHg。营养良好,步入病房，颈软，口唇无发绀，咽无充血。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界无扩大，心率:94次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及。神经系统检查未见明显异常。
3、辅助检查
血常规示：WBC9.58×10~9/L，HGBg/L，PLT×10~9/L。
尿常规示：尿隐血10+-，尿蛋白2+
血生化：血钾5.53mmmol/L，血钠mmmol/L，ALT18U/LAST30U/L，甘油三酯1.96mmmol/L，总胆固醇4.47mmmol/L，随机末梢血糖:6.6mmmol/L。心电图:窦性心律,正常心电图。H94bpm。肾上腺CT，头颅CT，肺部DR等均未见明显异常。24小时动态血压示：全天血压为/mmHg,白天平均血压为：/mmHg，白大衣血压为/mmHg。心脏彩超：左房前后径29mm，室间隔厚度13mm，左室舒末内径46mm，左室后壁厚度13mm，EF66%。室间隔，左室后壁稍增厚，左室舒张功能减低。腹部彩超未见明显异常。
4、初步诊断
高血压危象
5、治疗
苯磺酸左旋氨氯地平片5mgQd
乌拉地尔注射液微泵泵入
呋塞米利尿20mgQd
比索洛尔5mgQd
（二）教授查房
了解到因患者血压很高，还在予乌拉地尔注射液静脉滴注降压后，余振球立刻赶到床旁查看患者。
患者初中至34岁前均未测血压，8月前医院测血压为/mmHg，头痛以胀痛为主，阴雨天加重，不随时间及体位改变而改变，发病时夜尿1-2次/晚，无软困乏力，无双下肢水肿。口服不详药物治疗，血压控制差（具体数值记不清）。
2医院住院治疗，时测血压高（具体数值记不清），伴肾功能肌酐升高（具体数值记不清），口服不详药物后血压及肌酐均未见明显下降（具体数值记不清）。出院后血压控制亦差（具体数值记不清）。
患者一个半月前感冒后病情加重（具体数值不详），予不详药物治疗后血压控制情况仍极差，无胸闷胸痛，夜尿4-5次。
患者发现血压升高8个月，由于其之前并未长期检测血压，故其高血压发病史应为8个月+。其血压高可能为缓慢升高或者为急进性高血压。故需要了解2月前患者住院时的血压及肌酐值，以便判断其高血压类型。结合目前患者病情，考虑急进型高血压病肯能性大。
急进型高血压病也称恶性高血压病，多见于青壮年。可由缓进型高血压恶化而来，或起病即为急进型高血压。临床上起病急，进展快，血压升高明显，常超过/mmHg。
恶性高血压特征性病变表现为细动脉纤维素样坏死和坏死性细动脉炎。现多将恶性高血压称为高血压急症，缓进型高血压称为高血压亚急症。患者大多死于尿*症、严重损害肾、脑出血或心力衰竭。
患者一个半月前感冒后病情加重，需考虑肾性高血压。尿常规蛋白大于尿隐血，为高血压性肾损害，反之尿隐血大于尿蛋白，则为肾性高血压。除此外还需做肾穿刺检查，以明确诊断。
管床医生提问：患者昨日口服氨氯地平、比索洛尔、呋塞米后，今日测24小时动态血压，是否准确？
余振球指出：由于左旋氨氯地平起效时间为第3天，故现所测血压不能反映服氨氯地平后的24小时动态血压情况，而应在口服后的第3天开始测量。另外患者目前血压高控制差，在使用乌拉地尔基础上，还需临时加用非洛地平片，其药物起效时间为口服后1小时，故能快速帮助控制血压。
管床医生问：因考虑患者血钾偏高，故暂未予保钾利尿的螺内酯，而给予了呋塞米时利尿降压，是否正确？
余振球指出，患者肌酐mmol/L，体重估算eGFR为18.15ml/min。肾脏患者要充分了解GFR，其与患者性别，年龄，体重有关，按照美国CKD分期，分为1-5期。
螺内酯在慢性肾衰竭CKD1-2期时使用达到保钾利尿降压作用，在慢性肾衰竭CKD3期时为慎用药物，在慢性肾衰竭CKD4期时为禁用药物。现患者处于慢性肾衰竭CKD4期，为螺内酯禁用期，故绝对不可用。
另外，虽然患者目前eGFR为18.15ml/min，暂属于慢性肾衰竭CKD4期，因内生肌酐清除率容易受药物及其他不确定因素影响，进而引起变化，故须随时做透析准备，并与家属做好医患沟通。
尿*症患者选择透析的时间需要根据肾小球滤过率而定。如果肾小球滤过率小于10ml/min需要进行透析，如果是糖尿病肾病患者，肾小球滤过率小于15ml/min需要考虑透析。
但这不是确定透析的唯一标准，如果患者一般情况良好，没有水肿，尿量正常，体重正常，营养良好，可以延缓进入透析的时间。同样，即使患者肾小球滤过率大于15ml/min，但是有药物难以控制的高血压，不易纠正的高钾血症，严重代谢性酸中*，不易纠正的贫血，电解质紊乱，尿*症脑病等病情时，也要进行透析治疗。
通过规范的高血压分级诊疗，即可初步诊断患者具体病情发展情况及初步评估靶器官损害情况，不仅抓住最好的诊疗时机，早发现早治疗，为患者节约了费用，也为国家在解决患者看病难、看病贵难题上探索着一条可行性的道路。
贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班
学员
广西医院神经内科医生
关志才
纳雍县高血压分级诊疗培训：提高诊疗水平，造福当地百姓
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