北京治疗白癜风哪儿最好 http://pf.39.net/bdfyy/tslf/本文作者为首都儿医院肾内科季丽娜和陈朝英，本文已经发表在《儿科学大查房》年第十二期。
急性链球菌感染后肾小球肾炎（acutepost-streptococcalglomerulonephritis，APSGN）是由A组β溶血性链球菌引起的肾小球肾炎，可发生于各年龄段，但主要见于儿童及青少年，多数呈散发型，偶有流行。虽然近年来国内外流行病学资料均显示其发病率呈下降趋势，但APSGN仍然是一些发展中国家的常见肾小球疾病。典型APSGN的诊断并不难，主要根据链球菌前驱感染史，血尿、水肿、高血压和一过性氮质血症，以及抗链球菌溶血素O试验（ASO）和补体C3的动态变化进行诊断。然而值得注意的是一些非典型病例易被误诊，且少数确诊病例的临床表现及病理改变存在不典型之处。如果未能及时正确诊断APSGN，可能延误病情或出现并发症，甚至导致死亡，故应加强对本病非典型表现的认识以更好地进行防治。对于APSGN，目前无特效治疗方法，主要进行对症治疗。
1.病例介绍
患儿男，11岁5个月，主因“间断浮肿、尿少17d，肉眼血尿7d”入我院。入我院前17d，患儿于“呼吸道感染1周”后出现眼睑浮肿，尿量减少至mL/d，尿液呈淡*色，同时伴恶心、呕吐和腹痛。呕吐每天发作5~6次，为非喷射性呕吐胃内容物，与进食无关。腹痛为中上腹及脐周持续性疼痛，阵发性加重。医院，监测示血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)；血常规示白细胞（WBC）5.45×/L，中性粒细胞比例（N%）61.5%，血小板（PLT）×/L，血红蛋白（Hb）g/L；尿常规示尿蛋白－~＋，镜检未见红、白细胞；24h尿蛋白定量mg/d；抗链球菌溶血素O试验（ASO）IU/mL；补体C3.0.08g/L，C4正常；血生化白蛋白（Alb）32g/L，肌酐（Cr）μmol/L，血尿素（BUN）9.4mmol/L；超声示双肾稍大，腹腔积液；考虑“急性链球菌感染后肾炎”，给予美洛西林静点抗炎，以及利尿、降压、止吐对症治疗6d，尿量增多至mL/d，浮肿减轻，腹痛、呕吐缓解，血压降至正常，生化复查示Cr38μmol/L、BUN7.0mmol/L。但入我院前7d患儿无明显诱因突然出现全程浓茶色尿，腹痛、呕吐再次加重，尿量减少至~mL/d；尿常规示尿蛋白＋＋＋，镜检红细胞个/μL；尿红细胞形态示变形红细胞70%；血Cr92μmol/L，BUN5.3mmol/L；补体C30.07g/L，C4正常；ASOIU/mL；继续上述治疗，但症状无缓解，入我院前1d尿量减少至~mL/d，为进一步诊治转至我院。
入院查体：血压/84mmHg，体重33.5kg，神清，精神欠佳，呼吸平稳，全身无皮疹、出血点及*染，眼睑轻度浮肿，咽稍充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸粗，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，中上腹及脐周压痛（＋），无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。肾区无叩痛。神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血常规WBC4.43×/L，N%55.1%，Hbg/L，PLT×/L；网织红细胞计数0.01；尿常规示尿蛋白＋＋~＋＋＋＋，镜检示红细胞满视野/HP，尿红细胞形态示变形红细胞70%；随机尿蛋白/肌酐1.55；24h尿蛋白定量36.3mg·kg-1·d-1；ASOIU/mL；补体C30.4g/L，C4正常；生化检查示ALb32g/L，Cr.5μmol/L，BUN19.9mmol/L，内生肌酐清除率（Ccr）42.6mL/min；血电解质、凝血五项大致正常。抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体、抗中性粒细胞抗体（ANCA）、乙型肝炎病*（HBV）标志物均为阴性；B超示双肾稍大，实质回声增强。
诊疗过程：诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）合并肾功能衰竭。予限制水盐摄入，青霉素静点抗感染，利尿、降压、止吐对症治疗；监测示Cr、BUN仍进行性上升，住院第3天Cr.4μmol/L，BUN26.5mmol/L，Ccr24.7mL/min，不除外急进性肾炎，立即行肾活检，病理提示毛细血管内增生性肾小球肾炎，未见明显新月体，免疫荧光可见毛细血管袢和系膜区C3、免疫球蛋白G（IgG）呈粗颗粒样沉积，支持APSGN诊断。继续上述对症治疗，Cr、BUN逐步下降，肉眼血尿和胃肠道症状逐渐缓解。住院3周出院，出院时尿常规大致正常；血生化Cr70.4μmol/L，BUN3.8mmol/L，ASOIU/mL；补体C31.58g/L。出院后1个月复查示肾功能完全恢复正常。
2.诊疗经过
本例APSGN患儿的临床表现存在不典型之处。患儿起病时有浮肿、少尿、胃肠道症状、高血压和肾功能下降，但尿常规基本正常，即表现为“肾外症状性肾炎”，经对症处理后病情很快好转，肾功能恢复正常，但间隔仅4d后病情突然再次加剧，出现肉眼血尿，进行性少尿和肾功能衰竭，病程呈“缓解后再次加重”，与典型APSGN的病程明显不同。此时需警惕是否合并急进性肾炎，但肾活检未见新月体形成，据此未予激素治疗，而采用对症处理后肾功能逐渐恢复，可除外急进性肾炎。依据本例患儿的临床表现，肾活检结果以及血清免疫学指标ANA、抗dsDNA抗体、HBV-DNA等均为阴性，亦可除外其他引起补体C3下降的疾病（如原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎以及HBV相关性肾炎）。
患儿病程中胃肠道症状异常突出，有严重的恶心、腹痛和呕吐，每天呕吐数十次，基本不能进食，除考虑氮质血症所致消化道反应外，需注意除外过敏性紫癜。部分过敏性紫癜的皮疹症状可以在消化道和肾脏症状之后出现，肾活检表现为系膜增生性肾炎，系膜区IgA为主的免疫复合物呈团块或粗颗粒样沉积，这与本例患儿的肾脏病理不符，故可以除外。患儿血淀粉酶、脂肪酶轻度升高，尿淀粉酶正常，腹部B超未见器质性病变，也不支持急性胰腺炎等消化系统疾病。另外，患儿呕吐呈非喷射性，监测示血压控制在正常范围，眼底检查结果正常，神经系统检查包括脑脊液、脑电图、头颅计算机体层摄影（CT）和磁共振成像（MRI）等均未见明显异常，亦不支持高血压脑病、脑炎、脑血管炎、中*性脑病等中枢神经系统病变。经过对症治疗，随着肾功能好转，胃肠道症状也逐渐缓解，因此明确为氮质血症所致胃肠道反应。
总结本例APSGN患儿的不典型之处：①起病时表现为“肾外症状性肾炎”；②病程中呈现“缓解后再次加重”的临床经过；③异常突出的胃肠道症状。
3.讨论
APSGN是人们最早认识的肾脏疾病之一，与A组β溶血性链球菌感染有关。VonPirquet最早提出APSGN是由抗原-抗体反应形成免疫复合物所致，但目前APSGN的发病机制仍不十分清楚。较为公认的说法为：①抗原-抗体免疫复合物沉积于肾小球并激活补体；②链球菌片段与肾脏结构之间的分子模拟机制；③正常的肾脏结构的改变引发的自身免疫反应；④链球菌相关的肾小球纤溶酶活性。对APSGN疑似病例，应该寻找近期链球菌感染的血清学证据以帮助诊断。作为链球菌感染的血清学标志物,ASO的阳性率约为80%。
APSGN肾脏的病理变化随病程及病变的严重程度而有所不同，轻者仅见肾小球毛细血管充血，内皮细胞和系膜细胞轻度增生，肾小球基底膜上免疫复合物沉积不显著。典型病例表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎，即光镜下可见系膜细胞和内皮细胞弥漫增生，毛细血管管腔发生不同程度狭窄；电镜下则可见肾小球上皮下有“驼峰”样的高密度沉积物，上皮细胞的足突有融合现象；免疫荧光检查可见C3和IgG在毛细血管袢和系膜区粗颗粒状沉积。上述变化一般在7~10d左右最明显。大部分患者的病变在短期内可完全消失，少数需历时数个月或更长，甚至继续发展，转入慢性期。严重病例入球小动脉及肾小球毛细血管可发生纤维素样坏死及血栓形成，或上皮细胞和巨噬细胞显著增殖，转变为新月体性肾炎，导致肾功能衰竭。
APSGN主要见于儿童和青少年，典型APSGN发病前患者通常有呼吸道或皮肤的链球菌感染史，经过1~3周无症状潜伏期后出现血尿、水肿、高血压。50%~70%的病例可出现肉眼血尿，持续1~2周后转为镜下血尿。患者可有轻至中度蛋白尿，尿蛋白多在2~3个月内消失，持续性蛋白尿是转为慢性的表现。水肿轻重不等，常见于颜面部等组织疏松处，持续1~2周即开始消退。大部分患者存在不同程度的高血压，考虑与水钠潴留、容量负荷过重有关。少数较严重者可发展为高血压脑病。血Cr及BUN常有轻度升高，一般持续3~5d，不超过10d即会迅速好转。ASO通常在链球菌感染后2周左右出现，3～5周达高峰，8～10周甚至半年至1年内逐渐恢复正常。血清补体C3在起病早期即明显下降，于6～8周内恢复正常。
近年来小儿APSGN非典型表现发病有上升趋势。据文献报告，非典型表现包括亚临床型、肾外症状型、大量蛋白尿型及急进性肾炎型。就亚临床型急性肾小球肾炎而言，通常临床症状轻微或无，而仅有尿常规异常，ASO异常，C3动态变化，故容易漏诊，多是在链球菌感染流行和与APSGN密切接触筛查时被发现，应引起注意。因此建议对与APSGN患者密切接触者、在链球菌感染流行季节有上呼吸道感染和皮肤感染者，应常规进行尿常规检查，以便及早发现该病，给予及时治疗。肾外症状型肾炎通常以肾脏以外其他系统症状为首发或突出表现，而尿检正常或改变轻微，临床很容易被误诊。例如：APSGN患者水肿严重时可出现单侧或双侧肺水肿，以呼吸困难、呼吸窘迫为首发症状者，易被误诊为肺炎、心力衰竭等。APSGN患者血压骤升时可出现高血压脑病，可以惊厥、意识障碍和黑矇等为首发表现，易被误诊为癫痫、脑炎等。APSGN还可累及中枢神经系统导致脑病，表现为恶心、呕吐、认知障碍、癫痫发作及视觉障碍等，考虑与高血压、尿*症*素及脑血管炎有关。已有报告显示APSGN可导致可逆性后部脑病综合征，这是以头痛、癫痫发作、视觉障碍、意识和精神障碍为主要临床症状，影像学表现为可逆性后部白质损害为主的临床综合征。因此对临床迅速出现抽搐、昏迷、心力衰竭的患儿，应考虑本病可能，应监测血压，及时查尿常规、ASO、C3，进行综合分析，及早做出诊断和治疗。大量蛋白尿型肾小球肾炎可表现为中重度水肿，肾病水平蛋白尿，部分可有轻度血浆白蛋白下降和高脂血症，易被误诊为肾炎型肾病。认识到这点，可以避免急于大剂量激素治疗，从而减少患者不必要的痛苦。急进性肾炎型进展较快，可在1周内或1~2d内出现严重少尿、无尿甚至发生急性肾功能衰竭，可被误诊为急进性肾炎，但通过积极对症处理，多数在短期内可缓解。类似本例患儿病程呈“缓解后再次加重”的临床经过，并以突出的胃肠道症状作为主要表现的APSGN，相关文献报告并不多见。
4.小结
（内容图表有略，具体请见全文）
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