尿毒症性脑病

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一个不注意,把肺炎治成了精神病 [复制链接]

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慢性肾衰竭患者因肾脏功能损害,影响药物在体内的代谢及排泄,易蓄积引起中*性脑病。那么,规律血透的患者是否也会出现呢?

作者:宁静致远

来源:掌上医讯

临床病例:

陈某,男性,75岁,因“血糖高14年,肌酐高4年,发热、咳嗽3天”入院。既往明确诊断为“CKD5期、2型糖尿病肾病”,此次因合并“肺炎”入院。入院后规律每周一、三、五血液透析。第1-6天:给予“头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25gq12h、血必净”抗感染,未再发热,但咳嗽、咳痰较前增加,肺部啰音明显。入院第3天,患者开始出现头晕、全身乏力,夜间出现幻觉,日夜颠倒,口服“奋乃静、佐匹克隆”效果不佳,症状逐渐加重,第6天复查感染指标基本同入院时。

第7-9天:将抗生素改为“莫西沙星0.4gqd”,患者头晕、乏力较前有所改善,但精神症状进一步加重,出现胡言乱语、幻觉、妄想等,甚至在一个晚上打报警,说有人把他关起来。次日复查感染指标较前下降,电解质正常,头颅MR提示多发陈旧性腔隙性脑梗死,脑电图检查未见异常,基本排除脑血管意外、癫痫、电解质紊乱等导致的精神障碍。结合神经内科和心理科会诊建议,予“抗精神病、营养神经”等治疗,但效果仍不理想。

第10-14天:考虑患者肺部感染得到控制,遂停用莫西沙星,患者精神逐渐好转,未再出现幻觉、妄想等症状。讲到这里,大部分临床工作者应该都能猜到是什么原因引起的精神症状了,没错,就是抗生素在作祟。可是血液透析不是可以把抗生素清除掉吗?怎么还会发生这种情况?关于这个问题,可能就连肾科的部分医生也未必很清楚。

抗生素脑病定义及诊断:慢性肾脏病患者,既往无神经精神病史,规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状,经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查,排除全身性疾病及其它代谢性疾病的神经系统损害,即可诊断抗生素脑病。

尿*症、血透患者并发抗生素脑病的原因有以下几点:

(1)尿*症患者的肾脏滤过率显著降低,导致一些药物的排泄率减慢,血浆半衰期延长,更容易在体内蓄积。即使进行规律血透治疗,其药物排泄速率仍较正常人慢。因此如果药物使用不当或剂量过高,可使血透患者发生抗生素脑病的风险增大。

(2)尿*症患者长期营养不良,血清中白蛋白水平较低,使得药物与蛋白结合率降低,游离的药物浓度较高,增加药物*性,引起中枢神经系统症状。

(3)部分患者血液透析频率较低,加之有些药物普通血液透析清除效果不佳,均可导致血液中药物浓度过高,产生中*反应。

(4)慢性肾脏病患者可能存在血脑屏障通透性改变,脑脊液内药物浓度上升。其中莫西沙星具有脂溶性,易透过血-脑屏障进入脑组织,抑制神经递质,且具有阻断中枢抑制性递质γ-氨基丁酸与受体结合的作用,导致中枢神经系统兴奋性增加。抗生素脑病发生的可能机制

(1)通过抑制神经元GABA受体与GABA结合从而使神经元兴奋性增高;

(2)通过抑制其他神经递质导致突触水平传导下降,使神经元兴奋性增高;

(3)抑制中枢神经细胞Na+-K+-ATP酶使静息膜电位下降,从而导致中枢*性反应。此外患者的机体易感性可能也参与了其发病机制。有些患者的抗生素用量已经减至常规用量的一半甚至更低剂量,且在使用抗生素期间继续行规律血液透析治疗,但仍可出现不同程度的脑病症状,可能与患者营养状况、年龄偏大及机体易感性有关。抗生素脑病防治原则

(1)对肾功能不全患者尽量选用不经肾代谢或经肾脏排泄较少的抗生素,并按肾功能调整剂量使用;

(2)对尿*症和血透患者应用抗生素时应严格把握适应症,减少用药剂量、延长用药时间,对老年患者更应谨慎;

(3)一旦发生抗生素脑病,及时停药,对症治疗,控制癫痫,恢复大脑神经细胞功能;

(4)加强透析治疗,普通血透效果不佳可选用血液灌流、血液透析滤过。参考文献:[1]李娟,郭志勇,梅小斌,边琪,吴灏.慢性肾脏病并发抗生素脑病的防治分析[J].中国全科医学,,(11).[2]蔡琰,腊岩,高岩.β-内酰胺类抗生素肾损害及抗生素脑病[J].国外医药(抗生素分册),,(1).[3]张淑华.维持性血液透析患者并发头孢类抗生素脑病10例分析[J].中国医学创新,,(36).[4]赵铁梅,刘宇静.莫西沙星致老年神经系统不良反应文献分析[J].临床误诊误治,,(9).

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