第七节：肾功能不全
急性肾衰竭（ARF）
一、概念
8版内科学已将急性肾衰竭改称急性肾损伤(AKI)。
1.氮质血症：肾脏产生尿液，可以排出*素，肾功不全了，细菌进入血里，形成氮质血症。
2.水肿：肾能调节水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿。
3.代酸：肾可以调节酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸无法排除导致酸中*。
4.高钾血症：肾功不全排钾障碍，导致高钾。
5.肾性贫血：肾脏分泌EPO(促红细胞生成素)，肾功不全EPO少，导致肾性贫血。
6.肾性骨病：肾脏分泌维生素D3。D3少了导致低钙血症，刺激甲状旁腺大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病。
7.ARF可被分为三类：
①肾前性：和血容量有关。血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足、甘露醇；
②肾后性：泌尿系的梗阻；
③肾实质性：肾本身的疾病、中*。肾缺血或肾*性导致的肾小管坏死较为常见。
二、急性肾小管坏死(ATN)
1.两个主要病因是缺血和中*
导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少等。
肾脏*性制剂的使用：
（1）外源性*物比内源性*物更常见
①肾*性抗生素，如氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等；
②肾*性中药，如乌头、附子等；
③造影剂；
④环孢霉素A；
⑤抗肿瘤药物；
⑥生物*素，如鱼胆。
（2）内源性*物：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。
2.临床表现：ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。
（1）少尿期：若不严格限制入水量可导致水中*。24h尿量＜ml为少尿，＜ml为无尿。补液量＝前一日尿量+mL。能量供应量为35kcal/(Kg·d)。
最严重的并发症和死亡原因：高钾血症，导致心脏骤停。
高钾血症治疗：首先保护心脏，静注10%葡萄糖酸钙。
纠正酸中*，用5%碳酸氢钠。
最后高糖(50%)+胰岛素使钾离子向细胞内转移。
以上无效用：透析。
少尿期血生化：血钾、镁、磷高，其他都低！慢性肾衰也是如此。
（2）多尿期：尿量正常或超过正常。
（3）恢复期：肾功能基本恢复正常。
三、治疗
1.合并感染：应用肾*性小的药物如青霉素、三代头孢菌素等。
2.最好的方法是透析，适应证如下：
①急性肺水肿。
②血钾≥6.5mmol/L。
③血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥μmol/L。
④高分解状态，血肌酐每日升高≥.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L。
⑤无尿2天或少尿4天。
⑥酸中*，pH＜7.15或二氧化碳结合力＜13mmol/L。
四、鉴别：
急性肾小管坏死与肾后性尿路梗阻可行超声检查和X线鉴别；与其他肾性肾衰可行肾活检鉴别。
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全。
一、慢性肾脏病概念
慢性肾脏病(CKD)指肾损害或GFR＜60ml/min持续3个月以上。
GFR正常值为(±10)ml/min。
二、常见病因
1.急性肾小球肾炎可以治愈。慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰。
2.在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性(原发性)肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病。国外主要是糖尿病肾病。
三、慢性肾脏病临床分期
我国分期(CRF)
肾小球滤过率GFR(ml/min)
血肌酐CR
(μmol/L)
临床表现
美国分期(CKD)
GFR(ml/min)
肾功能不全代偿期
50-80
-
除夜尿增多外，无任何临床症状
60-期
肾功能不全失代偿期(氮质血症期)
25-50
-
可有无力、纳差、轻度贫血等
30-期
肾衰竭期
10-25
-
出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现
15-期
尿*症期
＜10
≥
有明显的酸中*、贫血及严重的全身各系统症状
＜期
四、肾功能恶化的诱因
1.最常见的是感染。其它还有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血压、高钙血症等。
2.心力衰竭是尿*症最常见的死亡原因。
五、各系统临床表现
1.水、电解质酸碱平衡失调：代谢性酸中*、低血钙、高血钾、高血磷、高血镁。
2.消化系统：最早出现的症状经常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等；一个慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提示你进入了慢性肾衰了。
一一对应（题眼）：慢性肾小球肾炎+消化系统疾病＝慢性肾衰
3.心血管系统：慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病/心力衰竭。
急性肾衰竭最常见的死亡原因是高血钾。
4.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血，称为肾性贫血。多为正细胞正色素性贫血，主要原因是分泌促红细胞生成素(EPO)减少所致。首选治疗是补充EPO。
5.呼吸系统：尿*症肺水肿，胸片提示“蝴蝶翼”征。
6.神经、肌肉系统：可出现尿*症性脑病，两个典型的感觉障碍表现：手套祙套样感觉障碍，不宁腿综合征。透析性痴呆与铝中*有关。
7.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，包括：纤维性骨炎与继发性甲状旁腺功能亢进有关；骨生成不良与甲状旁腺激素过低有关；骨软化症与骨化三醇不足或铝中*有关。
六、非透析疗法的原则和内容
1.营养治疗：蛋白质摄入量限制为0.8g/(Kg·d)，还可以补充维生素D3(注：肝性脑病禁蛋白)。
2.维持水、电解质平衡，纠正酸中*：
当血钾＞5.5mmol/L时，治疗高钾三步曲：①保护心脏，用葡萄糖酸钙；
②纠正酸中*，用碳酸氢钠；
③高糖(50%)+胰岛素。还可口服聚磺苯乙烯(降钾树脂)，也可以利尿排钾。
3.控制高血压：肾病+高血压=首选ACEI。
4.不应以消除水肿和血尿为最终目标。
七、透析指征：
1.●最主要适应征：肾小球滤过率＜10ml/min，血肌酐＞μmol/L；血尿素氮＞28.6mmol/L；
2.●绝对的适应征：*血钾留酸(尿*症、贫血、高血钾、水钠潴留、代酸)。
注：
1.慢性肾小球肾炎病理可见肾脏缩小。
2.透析不能纠正→脂代谢异常；
透析能加重→动脉粥样硬化；
透析能迅速纠正→心衰、出血倾向、尿*症肺炎。
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