尿毒症性脑病

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岁岁安康癌症医疗保险健康问卷

尊敬的客户:

为维护您的权益,投保前请仔细阅读并回答以下健康问询。投保人应在对被保险人的健康状况充分了解的基础上履行如下告知义务。投保人承诺完全知晓被保险人的健康状况。若被保险人健康状况与下述告知内容不符:

(1)本保险人有权不同意承保。

(2)若发生保险事故,本保险人不承担给付保险金的责任。

1.被保险人的父母、子女、兄弟姐妹未有2位及以上人员在60周岁前被诊断为同一癌症。

2.被保险人在过去2年内投保人身保险或健康保险时,未曾被拒保、延期、加费或附加条件承保;被保险人未曾向任何保险公司申请过重大疾病保险或癌症保险的赔偿。

3.被保险人目前不存在,且过往未曾出现过下列任一情况或疾病:

l被保险人曾因酒精性疾病(包括酒精性肝病、酒精性脑病、酒精性精神类疾病、酒精性胰腺炎、酗酒、酒精戒断等)入院治疗。

l恶性肿瘤(包括白血病、淋巴瘤)、原位癌、癌前病变(如:肠道腺瘤、乳腺导管上皮非典型增生、黏膜白斑、皮肤慢性溃疡)、类癌、交界性肿瘤、脑部肿瘤或脊髓肿瘤未经手术治愈;任何关节器官的移植或置换(包括骨髓移植);肝硬化或纤维化、慢性肝炎、慢性萎缩性胃炎、胃出血、胃溃疡、克罗恩病(节段性肠炎)、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、骨髓增生异常综合征、尘肺、矽肺、石棉肺、慢性阻塞性肺疾病或肺功能障碍、肺纤维化、脑中风、冠心病、心衰或起搏器植入、瓣膜疾病、糖尿病伴严重并发症(包括心脏或肾脏疾病、眼底病变、截肢)、慢性肾衰或尿*症、智力障碍、精神疾病、抑郁症及情感双相障碍、帕金斯氏病、痴呆、艾滋病及HIV阳性。

4.被保险人目前不存在,且过去2年内未曾发现息肉、结节、新生物、赘生物、良性肿瘤、包块、占位、阴影、囊肿、不明性质的肿块(如:颈部肿块)等。l此处结节不包括皮肤结节、乳腺结节BI-RADS分级1-2级、甲状腺囊肿、甲状腺结节直径小于1厘米、经穿刺活检证实为良性甲状腺结节、良性已切除并治愈2年以上的甲状腺结节。l此处息肉不包括鼻息肉、无症状且小于10mm的胆囊息肉、已切除并明确为良性的息肉。l此处良性肿瘤不包括子宫肌瘤、血管瘤、已切除并治愈的良性肿瘤。l此处囊肿不包括肝囊肿、乳腺囊肿、卵巢囊肿、已切除并治愈的囊肿。5.被保险人目前不存在,且过去2年内未曾因疑似肿瘤就诊;或未曾发现肿瘤标志物检查异常。肿瘤标志物包括甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、前列腺特异性抗原(PSA)、癌抗原(CA)、糖类抗原CA(CA19-9)、癌抗原15-3(CA15-3)、癌抗原50(CA50)、糖类抗原(CA)、胃癌相关抗原(CA72-4)、铁蛋白(SF)、β2微球蛋白(β2-MG)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、核基质蛋白-22(NMP-22)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)(非正常妊娠引起增高)等。6.被保险人目前不存在,且过去2年内未曾接受内镜、穿刺或病理检查,或检查结果未曾提示异常(不包括炎性反应及炎症)。7.被保险人目前不存在,且过去1年内未曾存在下列症状:持续疼痛、不明原因吞咽困难、进食哽噎、咯血、呕血、便血(单纯因痔疮原因除外)或黑便、腹水、皮下出血、不明原因贫血、*疸(新生儿*疸已治愈的除外)、反复鼻出血、持续声音嘶哑、血尿、持续反复发热、淋巴结肿大、不明原因消瘦(半年内体重减少5公斤以上)。8.女性被保险人目前不存在如下情况:l乳头异常溢液、糜烂或回缩;乳房表面皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩。l宫颈肿物、宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CINⅢ)、不规则阴道出血、畸胎瘤、葡萄胎、绒毛膜癌或其他滋养细胞疾病。

对于上述条件,被保险人的健康状况是否完全符合?是□否□

投保人签字:

年月日

温馨提示:符合以上问卷调查,您可以点击下方图片,自助投保岁岁安康癌症医疗保险。

客服专线1:

客服专线2:

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