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——轻轻考
备考技巧
1.慢性肾衰竭影响多个系统发病，熟悉肾功能衰竭的临床表现，治疗原则和转诊。慢性肾脏病（CKD指肾损害或肾小球滤过率（GFR）60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上。当不能确诊是急性还是慢性衰竭时，需要及时转诊。
2.慢性肾炎的机制是自身免疫，慢性肾盂肾炎的机制是尿路感染。
3.掌握尿路感染的临床表现，治疗原则与预防，转诊。临床表现因急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎诊断而异，抗感染治疗方案也因病位不同而有差异。多饮水、勤排尿是有效预防方法。
考点一、概述
慢性肾衰竭的病因多样、复杂，在我国以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎最多见。目前这一概念已被慢性肾脏病（CKD）所取代。CKD指肾损害或肾小球滤过率（GFR）60ml/（min·1.73m2）持续3个月以上。近年来根据国际公认的K/DOQI指南，按照肾小球滤过率水平将CKD分为5期。
1期：肾损害GFR正常或升高[≥90ml/（min·1.73m2）]
2期：肾损害伴GFR轻度下降[60～90ml/（min?1.73m2）]
3期：GFR中度下降[30～59ml/（min·1.73m2）]
4期：GFR重度下降[15～29ml/（min·1.73m2）]
5期：肾衰竭[GFR15ml/（min·1.73m2）]
考点二、临床表现
1.水、电解质酸碱平衡失调
水：可有水潴留，但也有脱水，当肾小球严重受损时滤过减少，出现少尿
钠：当肾功能受损时肾脏保钠功能减退，低钠血症较多
钾：多有血钾增高
酸碱平衡：代谢性酸中*
2.消化系统
食欲减退、恶心、呕吐最早出现。晚期可出现消化道出血。
3.心血管系统
高血压
钠水潴留
左心室肥厚或尿*症性心肌病，心力衰竭、心律失常
长期高血压、容量负荷过重和贫血
尿*症性心包炎
慢性期出现
4.血液系统
贫血
多为正常细胞正色素性贫血，其主要原因是肾脏生成促红细胞生成素（EPO）减少所致
出血倾向
患者末梢血白细胞和血小板的数目变化不大，但其功能受损
5.呼吸系统
肺水肿
代谢性酸中*（代酸）时出现呼吸深而长，水潴留和心力衰竭
尿*症肺
X线胸片见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影
6.矿物质及骨代谢异常
血磷升高
排磷减少
血钙降低
肾脏产生活性维生素D3的功能减退
继发性甲状旁腺功能亢进
血钙浓度降低剌激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加
骨骼系统
纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症，最终肾性骨硬化
7.神经、肌肉系统
早期
乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等
后期
尿*症性脑病和周围神经病变症状，出现嗜睡、抽搐、昏迷，肢体（下肢更常见）远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等
8.内分泌系统
贫血
肾脏分泌EPO减少
肾性骨病
肾脏分泌活性维生素D3减少
激素在体内蓄积如胰岛素（低血糖）
肾脏本身降解、排出激素的功能降低
体温偏低、怕冷、闭经、不孕等
甲状腺及性腺功能受损
9.代谢紊乱
蛋白质缺乏：蛋白分解大于合成
必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高
高脂血症：主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高
空腹血糖多正常，但糖耐量降低
10.其他：多有皮肤瘙痒，面色较暗且萎*并稍有水肿感
考点三、治疗原则和转诊
1.治疗原则
（1）非透析疗法的原则
营养治疗
保证足够的热量（每天每千克体重30～35kcal）。低量优质蛋白质饮食。限制磷的摄入。可加用必需氨基酸、α酮酸和α羟酸。补充水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D
维持水、电解质平衡，纠正酸中*
无少尿表现，水入量不必严格控制，每天钠入量3g左右即可。对血钾5.5mmol/L时，可用聚磺苯乙烯（降钾树脂）口服。积极纠正酸中*
纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进
限磷饮食和应用磷结合剂。降低血磷后如PTH仍高可以给予活性维生素D治疗
纠正贫血
给予补充EPO以及铁剂等
控制高血压
首选ACEI或ARB，但血肌酐增高达～μmol/L时或对孤立肾、双肾动脉狭窄需停用
清除体内*性代谢产物
口服吸附剂或中药大*等
（2）肾脏替代治疗：包括血液净化和肾脏移植。
限制蛋白摄入等不能缓解尿*症症状
难以纠正的高钾血症
难以控制的进展性代谢性酸中*
难以控制的水钠潴留，合并充血性心力衰竭或急性肺水肿
尿*症性心包炎
尿*症脑病和进展性神经病变
2.转诊
（1）首诊肾功能不全，不能鉴别急性或慢性肾衰竭者；
（2）慢性肾衰竭患者短期内肾功能急剧恶化，提示可能存在某些可逆因素导致疾病快速进展；
（3）慢性肾衰竭患者进展到终末期肾衰竭，有血液净化指征者。
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