导语：发生谵妄可导致患者住院时间延长、通常表现为意识水平的迅速波动和思维混乱。谵妄目前已被公认为是老年患者术后最常见的并发症，其发生率为5.0%-50%。每年美国因谵妄造成的医疗花费为亿美元，美国老年医学会发布的老年患者术后谵妄临床防治指南中指出：发生谵妄可导致患者住院时间延长、患者术后康复延迟、患者躯体及认知功能下降，严重者可导致死亡。
01了解术后谵妄的诊疗过程，临床上大部分术后谵妄可以预防，需警惕
1、术前检查
所有患者均在入院时完善头部CT或MRI，确诊为慢性硬膜下血肿后立即完善三大常规、生化、血糖、血型、感染标志物、心脏彩超等术前准备，并进行MGS分级，有明确手术指征且无明显手术禁忌时，患者及家属签署手术同意书后安排手术，所有的钻孔引流术均由经验丰富的副主任医师以上职称医生行颅骨钻孔冲洗引流术，进入手术室前由麻醉医生进行ASA分级。
2、手术治疗指征
临床症状明显的患者，有颅内压增高表现或影像学提示脑疝形成的患者，保守治疗无效且症状加重的患者，影像学提示血肿厚度大于1厘米的患者。
3、手术步骤
患者全身麻醉后，常规消毒铺巾，选择影像学定位血肿最厚处钻孔，十字切开硬脑膜及血肿包膜，插入8号导尿管，释放血肿液，温盐水冲洗血肿腔至无明显血肿液流出为止，颅骨钻孔处使用颅骨网板修补，安置硬膜下引流管，缝合并包扎伤口。
4、术后处理
心电监护仪监测生命体征、补液等治疗；硬膜下引流管在术后2-3天拔除；术后每日上午及下午进行两次谵妄量表评估，评估至术后第3天，均由经过培训过后的护理人员和医生按照意识模糊评估量表及简单版意识模糊评估量表-严重程度量表进行评定。术后1天、术后1周及患者出院前均复查头部CT。
02了解术后谵妄的处理方法，保持足够的营养摄入，增加患者的舒适感
上大部分术后谵妄可以预防，目前对术后谵妄的防治措施中，首先去除易感因素及诱发因素，其次采取的是非药物措施，当患者出现严重威胁自己或他人安全的行为时可使用小剂量短疗程的药物治疗。
1、非药物措施包括
多模式镇痛；维持血氧饱和度在95%以上；保持足够的营养摄入；创造安静舒适的环境；增加患者的舒适感，使患者得到较好的睡眠，减少睡眠剥夺的风险；尽早拔除尿管；避免感染等其他并发症的发生。
如谵妄是由于停用苯二氮卓类药物后的戒断反应引发，则考虑小剂量使用苯二氮卓类药物帮助缓解症状，除此之外，不推荐将苯二氮卓类药物作为患者激越行为的治疗用药。除医务人员为谵妄患者提供帮助外，家人和亲密朋友的探望对患者的症状缓解也十分重要。
研究表明“ABCDEF”方案可以明显减少ICU谵妄的发生，其内容包括A指疼痛的评估、预防和管理、B指自主唤醒试验和自主呼吸试验、C指镇静镇痛的选择、D指谵妄的评估、预防和管理、E指早期活动、F指家人参与。
2、药物治疗
（1）抗精神病药物
啶醇通过拮抗多巴胺受体，促进多巴胺的转化，对活动亢进型谵妄患者有较好的治疗效果，但氟哌啶醇本身存在抗胆碱能作用，且静脉使用时会延长Q-T间期，需在心电监护仪监测下使用，故不推荐作为谵妄的预防用药。
（2）非典型抗精神病药物
奥氮平的锥体外系不良反应发生概率比氟哌啶醇低，但由于其导致过度镇静，且还可引起尖端扭转型室性心动过速，因此在使用上需十分小心。
（3）镇静药物
DEX是一种高选择性α2肾上腺素受体激动剂，主要作用为镇静和镇痛，使用时不容易发生呼吸抑制。其通过抑制GABA受体的激动，激动胆碱能受体，维持中枢神经系统微环境稳态，保护神经元细胞膜，同时可通过恢复患者正常的昼夜节律，明显提高患者术后睡眠质量，降低了谵妄发生的可能。
年发布的《重症患者谵妄管理专家共识》中指出，DEX可缩短机械通气患者活动亢进型谵妄的持续时间，并对老年非心脏手术后患者谵妄的发生有一定的预防作用，右美托咪定现已被ICU常规用于术后谵妄发生的治疗用药。
（4）他汀类药物
他汀类药物有保护血管内皮、抗炎、保护神经、抗氧化等作用，小剂量、长疗程的阿托伐他汀现被大量临床医生用于慢性硬膜下血肿保守治疗及预防术后复发。有学者对他汀类药物的术后谵妄预防作用做了研究，但结果差别较大。
预防性使用洛伐他汀可降低术后谵妄的发生率。一项荟萃分析纳入6项研究进行数据分析，最后发现他汀类药物并不能减少术后谵妄的发生。现存他汀类药物对术后谵妄的预防研究较少，且他汀类药物类型和剂量各不相同，很难得出一致的结论。
他汀类药物的抗炎作用对慢性硬膜下血肿和术后谵妄都能起到较好的疗效，但目前相关研究较少，故仍需更多的研究进一步验证他汀类药物在慢性硬膜下血肿的治疗和术后谵妄的预防中的作用。
3、加速康复外科理念
ERAS是在循证医学基础上，由麻醉科、外科、营养科等多学科合作为减少患者围手术期发生应激反应和术后并发症的一种理念，旨在帮助患者快速康复并缩短患者住院时间。其主要内容包括术前对病人宣教；术前调整患者基础状态；降低术前禁食及禁饮的时间要求；术中气道、体温管理及麻醉深度监测。
减少手术中的出血并缩短手术时间；术后多模式镇痛；早期恢复经口进食；早期下床活动等。ERAS能够降低慢性硬膜下血肿患者术后谵妄的发生率，考虑到术后谵妄是一种受多因素影响的临床综合征，多学科合作帮助患者预防谵妄的理念得到了许多指南的认可。
目前主要还是通过量表评估后诊断术后谵妄，但是随着各项研究的不断深入，脑电图、生物标志物等都将是理想的诊断方法。目前谵妄的药物治疗方案有限，而且缺乏证据支持单一药物治疗方法的有效性，非药物干预预防谵妄是一个关键的策略。