来源：贝果财经
原标题：“神药”神经节苷脂院外“求生术”
本报实习记者陈杨曹学平上海报道
近期，“神药”神经节苷脂疑致人瘫痪再度引发社会的广泛
公开数据显示，神经节苷脂的年销售额一度突破60亿元。事实上，这样一款“神药”的原研药却早已被国家相关部门禁止进口、销售和使用。
年6月，国家卫健委发文将“神经节苷脂”列入《第一批国家重点监控合理用药药品目录》（以下简称《目录》），要求各医疗机构建立重点监控合理用药药品管理制度，加强《目录》内药品临床应用的全程管理。
不过，《中国经营报》记者走访发现，医院、药店中，还是社交媒体上，神经节苷脂药物在医生、病人、药店工作人员中常提到。在实际用药中，存在医生开出处方，让患者去院外药店购药的现象。
在业内看来，医院留痕，神经节苷脂由此规避了合理用药监控。
有效性与安全性存疑
目前，我国临床上广泛应用的外源性神经节苷脂，是从猪脑或牛脑中提取出的一种神经细胞功能物质，主要成分是单唾液酸四己糖神经节苷脂（monosialoganglioside，GM1）。该药在临床上覆盖神经外科、神经内科、急诊科、儿科、老年康复科等多个领域，其适应症为血管性或外伤性中枢神经系统损伤，帕金森氏病。
医院神经内科的副主任医师告诉记者，“神经内科收治的脑梗、脑出血，外科收治的颅脑外伤等，都属于中枢神经系统损伤。神经节苷脂不像阿司匹林或者他汀这类药物仅用于某个方向，用于神经损伤的修复的话，作用面可能就比较广一些。”
然而，这一使用广泛的“神药”的疗效和安全性，却始终备受医生、药师的质疑。
年，医院药师冀连梅和牟金金通过检索评估指出，两份Cochrane系统评价分别显示，没有证据支持神经节苷脂在急性脊髓损伤患者中的益处；无充分证据说明神经节苷脂在急性缺血性脑卒中患者中的益处，同时需要警惕其不良反应。
对于帕金森氏病，目前一些小样本研究发现神经节苷脂或许可以改善帕金森氏病患者的症状和减缓其疾病进展。虽然查到的中文文献基本上都显示神经节苷脂有效，但以6篇系统评价为例，纳入分析的中文文献研究普遍质量低，偏倚风险高，结论不一定可靠。
最新版的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》同样指出，“理论上，神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，动物研究也显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。但临床上研究结论尚不一致，疗效还有待进一步证实。”
上述神经内科副主任医师也向记者表示，“神经节苷脂用于辅助治疗，属于保护性的脑保护剂，这种辅助用药的替代性就强一些。不用的话，对于治疗方向也没有什么太大的影响。”
而在安全性方面，原国家食药监总局早在年11月发布了“修订单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射剂说明书的公告（年第号）”，要求生产企业在说明书中增加警示语，称发现可能与使用该药品相关的吉兰-巴雷综合征病例，并对不良反应、禁忌、注意事项、儿童用药、老年用药等项进行修订。
实际上，年，单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液的原研药“重塑杰”和“施捷因”，前后分别因为“生产工艺与注册工艺不一致，存在重大质量安全风险”“生产和质量管理不符合中国的《药品生产质量管理规范》”，被原国家食药监总局暂停在中国境内销售、使用和进口。
三年之后，“重塑杰”因为同样的原因没有通过化学仿制药参比制剂的审议。一致性评价专家委员会还认为，“适应症过于宽泛、临床证据基础薄弱，需进行符合目前技术要求的确证性临床试验并修订说明书。”
此外，学界的临床研究也屡屡提示，应该谨慎使用神经节苷脂药物，警惕用药风险。
年3月，医院神经内科的临床研究《ClinicalCharacteristicsofIntravenousInjectionofMonosialotetrahexosylGangliosideSodium-RelatedGuillain-BarreSyndrome》显示，静脉注射单唾液酸四己糖神经节苷脂钠相关格林-巴利综合征（GRD-GBS）患者比非神经节苷脂相关（NGRD-GBS）患者表现出更严重的临床表现、更差的预后和更慢的恢复。研究者称，对于损伤血液神经屏障（BNB）的外伤患者，应极其谨慎地使用神经节苷脂治疗。
年9月，医院药剂科、第一医学中心神经外科的研究者亦在《神经节苷脂致吉兰巴雷综合征的文献分析》中指出，吉兰-巴雷综合征为神经节苷脂类药物罕见但严重的不良反应，临床药师应密切监护患者的临床表现及电生理变化，并警示临床使用该类药物的风险。
家属院外购药
年6月，国家卫健委发文将“神经节苷脂”列入《目录》，要求各医疗机构要建立重点监控合理用药药品管理制度，加强《目录》内药品临床应用的全程管理，并重点将纳入《目录》的药品临床使用情况作为医疗机构及其主要负责人的考核内容，与医疗机构校验、评审评价、绩效考核相结合。两个月后，位列《目录》的药品从国家医保目录中全部调出。
即便如此，神经节苷脂依旧是不少医生处方单上的常客。记者在多个社交平台以“神经节苷脂”为关键词搜索发现，多名用户表示医生建议患者使用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，患者疾病包括脑出血、脑梗、新生儿髓鞘发育不良、新生儿缺氧性脑病等。其中不乏医生医院的情况：“我爸脑梗住院，医院，居然只有一元一支的神经营养的药，医生开单去指定药房，至今我都记得药品名字叫申捷。”
年1月，李伟（化名）父亲因轻微脑出血被送往上海交通大医院北院急诊科就诊。急诊科医院北院外，马路斜对面的一家药店购买单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液。
据李伟回忆，医生开了手写的小纸条，上面包括医生姓名和药品名称。当时该药店中仅售一款一盒一支的单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，单价为元。购药后，药店工作人员收走了小纸条。父亲在急诊室共待了三天，一天用一支，共用了三支该注射液。
到了住院部，医生同样表示需要用十天左右的单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液。当李伟提出自己在市区的药店有熟人，购药可以便宜一点时，医生告诉他，别的地方的药拿过来他们是不负责任的。“说来说去，就是你要用的话还是要到他指定的药店去买。”李伟向记者表示，“后来我就没有用这个药。”
8月15日，记者实地走访发现，医院北院外的希望路上，由西向东有国大药房（希望路店）、上海瑞笠大药房、华氏大药房（希望路店）、顺源药房、华氏瑞景大药房、国大药房（永盛店）等6家药店。其中，4家药店均有售不同品牌、规格的单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液，价格在多元至多元不等。4家店员均表示，拿医生的处方即可在店内购买。
据李伟回忆，当时除了医生指定的药店，希望路上还有两家药店。他一开始跑错了店，最后发现只有医生指定的药店，即国大药房（希望路店）售有单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液。这一说法得到了一家药店店员的印证。当记者以患者家属身份咨询该药时，该店员表示，“我们这里没有，要过红绿灯往前第二家，他们家应该有的，应该是他们国大的。”
该店员还告诉记者，希望路上的几家药店多是今年新开的，而国大药房（希望路店）已经在这边开了好几年。“（其他家有这个药），那我不清楚，因为以前只有他们家做的，所以都是去他们家。”该店员说。在被问及为什么自家不销售该药时，该店员表示，“医院里面各个渠道。”
此外，在一家售有该药的药店内，被问及不同品牌的区别时，店员告诉记者，“他们（医生）经常开，应该也知道的。具体的处方他（医生）会直接机打出来，不需要（自己看买哪一种）。”
转入自费药目录
如此一来，被列入《目录》的神经节苷脂如何受到监控，实际的使用情况如何？医院又有哪些监管机制规医院外指定药店购买药品的行为？为此，记者致函采访医院。
医院回应称，国家重点监控药物“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”原为北部院区院内医保用药，自年7月1日国家卫健委印发《第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》后，已逐步将此药物从北部院区医保用药中去除。
基于《中国脑出血诊治指南》推荐——“神经保护剂在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患者神经功能起到了一定积极作用”，经医院审核流程，该药被纳入北部院区自费药目录。
对此，记者查阅最新版的《中国脑出血诊治指南（）》（以下简称《指南》）发现，在“药物治疗”的“其他药物”中，提到了神经保护剂。《指南》指出，“神经保护剂：研究显示自发性脑出血6h内应用自由基清除剂NXY-治疗是安全、可耐受的，但未改善临床预后。铁鳌合剂的疗效有待进一步临床研究。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉，在脑出血的临床研究与分析中发现对改善患者神经功能起到了一定积极作用。”其中并未明确提及神经节苷脂。
此外，《指南》中的推荐意见为：神经保护剂、中药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅱ级推荐、C级证据）。上述神经内科副主任医师告诉记者，“这个推荐的级别不是太高，Ⅰ级推荐、A级证据是比较高级别的，也是临床医生普遍最认可的。但根据经验，只要是写入《指南》的药物，医生还是会选择的。”
同时，医院表示，医院要求医生在开具自费处方前，须如实向患者或家属进行告知，明确该自费药品（医用消耗品）的使用指征、具体用量和用法等，在征得患者或家属知情同意并签署知情同意书后，方可让患者或家属自费购买使用。
医院指出，经核实，北部院区急医院相关规定，暂未发现医生存在让患者在指定药店购买自费药的情况，也未发现有手工处方购买“单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液”的情况。对于监管和规避机制，医院未做出明确回应。