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yixuxiha
病例整理
蒋飞于学来卜叶波
病例摘要患者女性，42岁，身高约cm,体重约80kg,因腹痛1天、意识丧失2小时入院。家属代诉：患者于入院前1天无明显诱因出现腹痛，腹痛性质描述不清，自诉存在濒死感。
就诊于我院急诊科，就诊时发现患者已呼吸心跳停止（具体时间不详），瞳孔已扩大至边缘，血压测不出，立即给予患者心肺复苏术，并请多学科会诊。
妇科给予后穹隆穿刺术，抽出血性液体，考虑腹腔脏器出血，立即联系手术室拟行剖腹探查术，于急诊科气管插管心肺复苏约20分钟，患者出现微弱自主呼吸，恢复自主心跳，立即送往手术室。
11:35
急入手术室，再次发生呼吸心跳停止，接麻醉机机控呼吸，心肺复苏，多巴胺持续输注。
11:36肾上腺素1mg；
11:39肾上腺素2mg；
11:44肾上腺素1mg，静脉推注；
12:15心跳恢复，心电图示窦性心律。
12:20行桡动脉、锁骨下静脉穿刺置管，共开放三条静脉通路
12:%NaHCOml；
12:55甲强龙40mg；
12:56开始输血RBC2U；
12:57
麻醉诱导，静脉推注舒芬太尼20ug，长托宁0.5mg，维库溴铵8mg，依托咪酯10mg。
12:58氨甲环酸0.5g静脉滴注。
13:00
开始手术，备血液回收机(考虑血源及时，同时合并宫外孕因此未使用自体血回收机)，此时血压80/50mmHg。术中发现左侧宫角妊娠破裂，行左侧输卵管切除＋左侧宫角部分楔形切除术。
出血量约ml,共输液体ml，其中羟乙基淀粉ml，聚明胶肽ml,输血量：悬浮红细胞8U,血浆ml(医院无其他血制品)尿量0ml，共用呋塞米40mg；
术中血压波动80~/45~60mmHg之间,心率~次/分，术毕带气管插管控制呼吸送往重症监护，患者呈昏迷状态，呼吸机辅助通气，格拉斯哥评分3分。
术后诊断:
1.左侧宫角妊娠破裂
2.失血性休克
3.呼吸心跳停止
4.心肺复苏术后
5.左侧输卵管切除术后
6.左侧宫角部分楔形切除术后
7.多器官功能障碍综合征
8.缺血缺氧性脑病
9.弥散性血管内凝血
10.代谢性酸中*
医院进一步治疗，医院，据悉目前患者意识恢复，已经转危为安。
个人总结：
异位妊娠大出血患者常见，但是失血性休克至呼吸心跳停止的罕见，当今医疗环境恶劣，本着救死扶伤的宗旨，冒很大风险开始手术，此患者情况危机，医院，万幸结局尚好。
疑点讨论：该病例麻醉管理不足之处？
战友精彩点评王颖教授哈医大附属四院1.没有其它病因的大失血患者，一般相对好抢救。只是相对而已，要是这个病人原有心脑血管疾病，那难度就大多了。难在患者自身对缺血的耐受性差。
2.去甲肾上腺素和多巴胺的区别，体现在脓*血症患者身上更明显些。对于这种血容量极低的患者，在强心和收缩外周血管的作用分配上，到底有多大的差别，我想相关资料并不一定充分吧。
血管活性药使用选择的争议，本质上其实是患者循环状态评估的争议。我们通常看到的是合并了内源性和外源性的反应结果，是代数和。
而血压和心率距离血容量和心功能评估，还有好远的距离！麻醉医生通常接触的围术期循环功能检测指标，大多数是功能性的，所以动态变化比绝对值重要的多。
3.呼末二氧化碳更实用，我们对循环调控：大循环和微循环，血管反应模式差别很大，就是一个典型的全身性缺血和缺血再灌注损伤。同时伴有稀释性凝血功能障碍。
举个例子：这样的病人，不要急于纠酸，大家都知道尤其不要急于纠正PH值在正常范围。
原理就是：这样不利于组织氧释放和利用。这是波尔效应和赫尔登效应的临床应用。而组织偏酸，也有利于组织血管开放保证血液灌注。通常生理情况下，毛细血管是交替开放的。
4.呋塞米一定要用，而且要早用，早期使用呋塞米能增加肾灌注以及到达肾脏的血流的肾内分配。有基础肾脏疾病的肾内科患者，每天呋塞米极量是80mg，估计是和全身*性反应阈值有关。
对于这种没有基础疾病的大出血患者，呋塞米极量我也不知道是多少。我们一般都是小剂量走起，逐渐累加。
当然，如果血压低于肾灌注阈值，给呋塞米估计也不会出尿。问题是我们无法知道该患者的真正肾灌注血压阈值，所以复跳、复率、复律，维持循环稳定，低温脑保护这个是根本。其他的，靠团队合作。
*建华，山西运城1.没有意识的患者该怎么麻醉没经验，不了解病人情况时，药物已经准备好，就按常规给了。经验主要是别人的，不是自己的，我们医院手术量有限，特殊情况更少。对于不同的病人应个体化思考，千篇一律是大忌。
镇痛镇静肌松，具体到每个病人，需要多少镇痛？需要多少肌松？需要镇静吗？生命体征不能维持的人又该如何用药？麻醉医生的主要责任就是抢救和麻醉，对于这个病人而言，主要是抢救和生命支持，不是麻醉和再次打击，可能只给一点镇痛药就够了，应抓住主要矛盾。
2.术中是否需要使用氨甲环酸？使用剂量具体是多少？
3.术中血压需要在手术控制出血后提升到/60左右，之前在稍低水平，允许性低血压为减少失血，血管活性药可以考虑选择去甲肾上腺素（血管活性药物，越靶性越好，对于这个病人而言去甲肾上腺素更好，多巴胺会导致危重患者的心律失常，心动过速者慎用。）
4.医院血源不足，血源的问题都是院领导解决的（抢救性手术，生死博弈，沟通很关键。红细胞和平衡液是最基本的复苏成分，先