题记：
“波澜”意味着大起大落，有人起、有人伏，从起势，在落位。
“壮阔”指的是从宏观视角看中国医疗卫生体系的变迁。当视角更高更远时，看到的就不再是眼前的浪花，而是河流的方向。
我将分别从医保、医疗和医药的三个维度，回顾年的主要*策的关键点入手，分析年的*策影响和体系演进，共同顺势而为。
在很多影响比较宽广的医改*策出台，相关文章后面都有不少医生的吐槽，其中很多评论言辞激烈。
我还读过一篇中国医疗体系诸多问题的万字长文，吐槽容易，说*策该怎么改也容易，说出自己该做点什么就不容易了。体系是由*策、机制和体系中的每个人组成的，雪崩的时候，没有一片雪花是无辜的。医改*策解决不了体系所有的问题，需要体系中的每个个体，朝着正确的方向迈出力所能及的一步，做眼前正确的事情。
本文重点分析医疗体系眼前的两个关键问题：分级诊疗和医疗服务价格。
冯唐十句“医界大实话”说：中国医疗从来是、现在是、在可预见医院（医院）为主导的医疗体系，行*级别决定医疗资源。只要国体不变，医疗体制就不会变。多点执业、处方外流、分级诊疗等手段，虽然试图让医生、处方、患者从人医院走出来，走向市场，走向基层，但行*化的医疗体制医院吸附资源的能力越强。根在那儿，枝再摇也没用。
冯唐是知名作家，协和毕业的医学博士，曾就职麦肯锡，担任过华润医疗的高管。高高在上的冯唐大人，并不了解分级诊疗的深层次原因，以及中国医疗体系的“根”已经在变化了。
分级诊疗不只是为了解决“看病贵、看病难”，更深层次的原因是人口老龄化带来的慢病风险。如果把医疗费用比喻成一个冰山，浮在水面上的是药价过高、不合理用药，水面下的就是人口老龄化带来了慢病风险。
年，60岁以上人口的比例是17%，慢病已经约占我国医疗费用的70%。年，这个比例会上升到34%，慢病相关的医疗费用会是多少？
早诊断、早治疗、全程干预是唯一的慢病应对方案，但这些医院，只能、必须依靠基层医疗机构的医生。
然而，自年以来，我国基层医疗卫生机构的诊疗服务量占比每年都在下降，年已经降至53%，与年确定的65%的目标渐行渐远。不仅如此，医保基金、医疗资源和医院集中，这是中国医疗体系最大的隐患。国家非常清楚这一点，也认识到过去两三年的分级诊疗没有触及“根”，所以在年开始努力推动“紧密型”县域医共体*策。
“紧密型”标准是医保基金按人头总额打包预付给医共体，或是实现人财物统一，两者做到其中任何一条就可以。两者都没有做到，还是松散型的医联体。
紧医院以极大的动力和压力（一个*策同时能实现正激励和负激励是很难的），减少患者的外转，同时把简单的疾病下转给基层医疗机构。医院不再虹吸基层，而是盘活基层，把基层作为防病、早诊断的前沿阵地，以及慢病管理、大病康复的大后方。同时，医院还要帮助基层开展一部分简单的特色专病诊疗，医院腾出精力，进一步朝着大病不出县的目标努力。
县域医共体*策对中国医疗结构的影响并不仅限于县域医疗，还医院。
无论是*策引导，还是面对现实，医院的医院管理者都已经意识到，分级诊疗*策可以拖，但不可逆。医院管理者开始做适应性转型，停止了规模扩张，一方面更加重视学科建设，巩固区域内重点学科的地位，冲击全国重点学科的宝座；另一方面主动联合县、市、医院，提升他们的诊疗能力，下沉一部分患者的同时，抓住可能分医院的疑难重症患者。医院朝向集团化运营的方向发展，依靠精细化运营能力构建另外一种医疗发展模式。
“跑马圈地”并没有错，关键是圈地后向上转移资源？还是下沉资源，共建新的医疗生态？
“大自然里是没有狮子王的，每一个物种都有自己在生态圈中的位置。一个大的生态系统是由很多小的生态系统构成的，每一个小的生态系统都自成一体。这样的生态系统才能具备多样性,而只有多样性才能提高生态系统的稳定性。”何帆《变量》当然也医院，医院实质性的医疗协作，自顾自地扩大规模、提升业务“量”（而不是“质”）。承担疑难重症和医疗科研重任的国家级医疗中心永远都是需要的，但不应该接诊县市医院诊疗能力范围之内的患者，不应该是常见病、多发病患者抬腿就能进的。这需要半强制性的转诊制度，柔性引导*策和10-20%报销比例差别都不够力度。
医院的紧密型医疗集团，医院管理者的主动应变，县域医共体则会倒医院被动改变。
城市的基层医疗也在发生变化。
城市社区与县域基层一样，不能再躺在财*补助和公卫服务上，都希望拣回带来诊疗服务收入的诊疗项目，医院形成紧密型医共体的需求随之而来。
年5月22日，卫健委发布《城市医疗联合体建设试点工作方案》，城市医院与社区服务中心、周边医院、医院的联合。实践模版就是深圳的罗湖和厦门，方向也是人财物统一，以及以医联体为单元实行医保总额打包付费等支付方式改革，建立结余留用、超支合理分担机制。
年6月24日，深圳卫健委发布*策文件，年-年之间要组建23个区域医疗中心、23家基层医疗集团，按照网格化的共同组成全市的“整合型医疗卫生服务体系”。
我们在进行中的城市基层医疗调研中发现，虽然也需要紧密型的城市医共体，但是相关*策和实践的速度远不如县域，我们不但会呼吁宣传，也会以实际行动去“推动”。
分级诊疗道阻且长，但终点可期。
中国医疗体系的另一个根源性问题就是“医疗服务价格”，医生意见最大的也是这个问题，但是为什么医疗服务价格的调整总是这么滞后呢？
首先是担心患者是否接受。
年3月25日，《重庆市医疗服务项目价格（年版）》正式实施，对六大类项目价格进行结构调整。该调价实施以来，部分患者表示加重了医药负担。3月31日，因无力承担医改后翻倍的治疗费用，重庆市数百名尿*症患者及其家属游行示威，将市*府附近多处交通阻断数小时，并与现场维护秩序的警察发生强烈肢体冲突。4月1日，重庆市卫计委、市物价局喊停实施了7天的医疗调价。这次舆情事件成为医疗服务价格决策者心中永远的痛。
由于总担心患者不能接受，医疗服务价格调整的增幅和项目一直十分谨慎，导致相比于其他各行业的服务收费标准，与医务人员的工作风险、技术难度和价值严重不匹配。
医疗服务价格偏低不仅仅是亏欠了医生，医院。医院运行和发展过去是靠药品加成，后来靠耗材加成，现在靠检查......这些逐个都靠不上了，但医疗服务价格调整总是跟不上来。
国家医保局发布的数据显示，“十三五”期间，各省份上调价格的技术价值类医疗服务项目数量已过半。与“十二五”末相比，各省份诊疗类医疗服务价格涨幅为20%—%；手术类医疗服务价格涨幅为40%—%；护理类医疗服务价格涨幅为50%—%；中医医疗服务价格涨幅为20%—60%。由于过去欠帐太多，调整幅度依然不够，还需要5倍、10倍的增幅。
而且，医疗服务价格调整之后，还医院运行和发展，然后才是薪酬绩效调整，所以小幅度（没错，现在的调整都属于小幅度）、部分项目的调整，医务人员的没有任何获得感。
过去，医疗服务价格的调整涉及的部门也非常多，发改委、人社、物价、卫生.......现在基本归拢在国家医保局了。在我的上一篇文章也提到，年医保局一项难度最大、最重要的工作就是医疗服务价格调整。
想要医疗服务价格调整不引起患者的反弹，只要调高的部分由医保承担即可，随之而来的问题就是医保基金是否可承受。小幅度、医院和医生没有获得感，大幅度、大部分项目的调整，医保基金无法承受，这就是现状。
年7月1日，浙江印发《医院医疗服务价格改革方案》的通知，其中清晰的阐述了医疗服务价格调整的基本原则：
总量控制。严格控制医药费用增长，确保医保基金可承受、群众负担总体不增加。
结构调整。通过压缩不必要药品和医用耗材使用量、控制不必要检查检验等腾出空间，合理调整医疗服务价格，确保医疗机构良性运行。
有升有降。降低偏高的大型医用设备检查治疗和检验等价格，提高偏低的技术劳务型医疗服务项目价格。
逐步到位。循序渐进、分步实施，腾一次、调一次，逐步理顺医疗服务比价关系。
在执行层面，有一条特别值得