01
前言
尿*症--理赔占比排名第四，大约占所有理赔的3%左右。而我们都知道，尿*症是一种肾病，或者称之为肾衰竭。肾脏排*，具体机理我们在高中生活时都有学习——体内排泄的代谢废物会经过肾脏，通过肾小球滤出到尿液中，最后通过膀胱排出体外，进而保持体内环境的相对稳定。任何泌尿系统疾病只要能破坏肾的正常结构和功能，都有可能引起肾衰，常见的原因有：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。而肾衰竭会导致全身水、电解质紊乱、高血压和心室肥大、心力衰竭、心包炎、贫血、内分泌失调、肺部感染等等。02慢性肾功能衰竭
肾衰竭主要分两大类，急性肾衰竭和慢性肾衰竭。如果肾衰竭是短暂的，突然间发生的，这就是急性肾衰竭，慢性肾衰竭则是肾器官慢慢衰退至失去工作能力。大部分的慢性肾衰竭都没有根治的方法，通常会通过血液透析、腹膜透析、肾移植的方式治疗并延长患者存活时间。血液透析通常一周需3次，每次4-6小时，必须在正规医疗机构进行，费用相对较贵；腹膜透析可在家进行，但主要适用于肾衰竭程度轻症患者使用；肾移植需找到合适肾源，并长期服用免疫抑制剂保障移植肾的存活（通常移植肾1年内存活率约为85%，5年存活率约为60%）。所有的方法都有一个共性——终身治疗并且费用高昂。03终末期肾病理赔
终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿*症期），是指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿*症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。从各种肾脏基本引起的缓慢进行性肾功能损害，到最后肾功能完全丧失，间隔时间通常为几年到十几年。重疾险保障的尿*症期患者属于慢性肾衰竭的尿*症期，也是第五期，这类患者必须做透析（或换肾）才能存活。而要重疾险赔付，就需达到“至少进行90天透析”的要求。那慢性肾功能衰竭还没到第五期，治疗费用如何报销呢？敲黑板——治病的医疗费有专门的医疗险进行报销补偿，重疾险是额外的赔付，钱通常拿来请护工、弥补家人请假看护工资损失及重病期间日常生活开销。关于肾衰竭，现在不少重疾险条款里都包含轻症责任，如轻度慢性肾功能衰竭和急性肾功能衰竭。此时轻症赔付一次（仅赔付保额的20%或30%），病情发展至终末期肾病又可再赔一次。假如重疾产品包含多次重疾赔付，终末期肾病时赔付一次，若后续做肾移植手术，可依据重大器官移植手术进行二次赔付。04常见理赔案例
理赔实务中，较常见的一类争议主要表现在：投保人买保险不到一年，医院确诊为“慢性肾功能衰竭”，然后报案理赔。有点经验的理赔员都知道，这种通常为“带病投保”。买保险时，投保人需要如实告知是否患有器官类疾病，如慢性肾炎，而通常肾炎发展至肾衰竭需要较长的时间。刚投保就出险，保险公司有理由相信投保人是带病投保，并且故意隐瞒以“骗保”，可解除保险合同并拒赔。来看案例：年1月20日，王某通过淘宝网网络投保重大疾病保险，保险金额元，投保份数份，并交纳了元全额保险费。保险公司随即出具了电子保单，保险合同依法成立。年1月17日，王某因患有慢性肾功能衰竭（尿*症）住院治疗，同日向保险公司电话申请理赔。保险公司查勘员经走访发现：王某于年6月5医院被确诊患有慢性肾炎等疾病；年3月30日又被确诊患有十二指肠球炎、胆囊炎、非萎缩性胃炎伴糜烂；年12月26日被确诊为慢性肾功能衰竭（尿*症）、肾性贫血。该查勘员认为，王某在年6月即被确诊为慢性肾炎，其确诊时间在投保单投保之前。基于这份调查，年3月21日，保险公司认为王某理赔申请不属于保险责任范围，并向王某作出拒赔通知书。后王某将保险公司起诉至法院。法院查明：王某在涉案保险合同网络投保时所填写的“健康告知”，对“是否最近六个月有过医学检查结果异常或正在进行治疗”“是否患有肾病综合征、肾功能不全疾病”的选项，均表示为“否”。合同投保过程中，王某在接受保险公司健康告知询问时，没有如实回答，隐瞒既往病史，该事实足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率。而根据保险合同基本条款约定：被保险人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除保险合同。被保险人故意不履行如实告知义务，对于保险合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，不退还实际交纳的保险费。最终法院对王某的诉讼请求不予支持，认可保险公司解除保险合同和拒赔的行为。后即使王某上诉，二审法院依旧认可一审法院的判决。无独有偶。沈阳的卢某也因故意隐瞒慢性肾小球肾炎投保，后确诊为慢性肾功能不全（尿*症期）而被保险公司拒赔。但不同的是，卢某这一案法院判赔了。保险公司的依据依旧是卢某未履行如实告知义务，属于恶意骗保，保险公司不承担给付保险金的责任，且不退还保费。但法院审理时认为，卢某所患疾病属于重大疾病保险条款里规定的终末期肾病，保险公司应当按照合同约定赔付。至于卢某投保时是否隐瞒病史问题，保险公司应在知情后在法定期限内行使解除权，对保险公司没解除合同直接以此拒赔的意见不予支持。又因为法院已经支持卢某要求保险公司给付的诉求，保险合同已经因给付而终止，就不用另行解除，保险公司不再享有解除权。？？？我们简单看一下案件经过：年5月，李某与保险公司签订人身保险合同，妻子卢某为被保险人。年6月，医院检查，被诊断为慢性肾功能不全（尿*症期），住院治疗18天。年7月，卢某被诊断为慢性肾功能衰竭，住院治疗34天。卢某出院后，向保险公司索赔，年9月，保险公司作出拒绝给付保险金通知书。
保险公司在查到卢某病史后，并未第一时间通知卢某解除合同，而是因各种行*上的事务耽误了时间，并在30日后直接拒绝赔付，未作出解除保险合同的通知。保险人的法定解除权，是由保险法规定而发生的解除权，就是我国保险法规定的保险人可以解除合同的情形的权利。
根据保险法，投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。解除合同的时效是自合同成立后二年内，自保险人知道该解除事由30天内可以解除保险合同，30天后不得解除保险合同。
保险人的法定解除权主要包括：1、因投保人违反如实告知义务而解除；2、因欺诈保险金而解除；3、因年龄申报不实而解除；4、因复效期失败而解除；5、因危险程度的增加而解除；6、因未尽安全责任而解除；7、因保险标的部分损失而解除。
保险公司以卢某出院记录中记载“既往患有慢性肾小球肾炎多年”为由，否认卢某此次患病是首次发生并经确诊的疾病，法院认为，该份记录没医院、什么医生在哪年哪月对卢某的上述疾病作出的诊断，对保险公司的答辩意见不予支持。保险公司在知晓投保人带病投保的事实后，30日内未作出解除合同的通知，已经丧失了解除保险合同的权利。加上法院没采纳保险公司提供的证据，认定了卢某保险合同有效。对这一哑巴亏，保险公司只能认下……这也提醒我们两点：1.投保时注意健康告知，带病投保隐患高；2.保险公司如遇带病投保的，应在知情后立即解除，否则我们有理由相信保险公司认可带病投保这一事实，投保人不构成隐瞒，也就不存在“投保人没有如实告知”这一回事了。今天的内容就是这些，欢迎大家在留言里继续讨论。往期精选
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