前言
“慢加急性肝衰竭（ACLF）主题月评”是中国慢（加急）性肝衰竭联盟受《国际肝病》编辑部邀请，制作的ACLF相关学术月评专栏。本专栏每月以ACLF某一特定领域为主题展开，旨在普及ACLF的概念及意义、帮助读者快速了解有关领域的进展。希望本专栏对无论是需要了解相关领域热点的肝病专家及研究人员，或是需要实用知识、活跃于临床一线的医务工作者，均能有所裨益。
本期阐述了ACLF相关急性肾损伤（AKI）的诊断标准、可能机制、该领域当前的研究热点及有待填补的空白。最后对本月（.03.21-.04.20）PubMed上更新的ACLF相关重要文献进行简评。
关于作者：
中国慢（加急）性肝衰竭联盟（ChineseAcute-on-chronicliverfailureConsortium，Ch-CLIF-C）是由上海医院消化内科李海教授牵头，由全国17医院感染科/肝病中心共同参与成立的肝病科研合作团队，致力于探索慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制、制定基于高循证等级的HBV高流行区ACLF诊断标准。目前团队开展了全球已报道入组数最多的ACLF前瞻性多中心队列研究“CATCHLIFE”（ChineseAcuTe-on-CHronicLIverFailurE），包含2个大型队列（入组例的探索队列与入组例的验证队列）。
复旦大学附属上海市公共卫生临床中心重症肝病科副主任，主任医师，上海市医学会感染病青年分会副主任委员，上海市医学会感染病分会细菌与真菌学组成员，国家CDC突发急性传染病防控应急梯队成员。承担市级课题两项；参与国家“十一五”、“十二五”及“十三五”重大专项课题研究。担任《中华传染病杂志》审稿专家，在TheAmericanJournaloftheMedicalSciences、JournalofMedicalVirology、《中华肝脏病杂志》、《中华传染病杂志》等各类医学期刊上发表专业论文20余篇。参与《临床感染疾病治疗学》、《流行性感冒》等著作的编写。
→主题评述
急性肾损伤（AKI）是危重症患者常见的并发症，急性肾损伤网络（AKIN）和改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）分别在年和年发布了AKI的临床指南，致力于更早期诊断AKI，降低漏诊率；早期干预，改善预后。AKI不仅与慢加急性肝衰竭（ACLF）患者短期不良结局相关，还对ACLF患者的长期生存具有影响，远期死亡率也相应增加。改善AKI预后的关键在于早期诊断、早期干预，因此近20年来有关AKI的定义、诊断和寻找新型的理想生物标志物一直成为国际上的研究热点。
壹
ICA-AKI的诊断标准
年国际腹水俱乐部（ICA）在AKIN和KDIGO指南的基础上制定了终末期肝病患者AKI的诊断标准，考虑到终末期肝病患者尿量影响因素多，因此剔除了尿量指标。同时指南也修订了肝肾综合征（HRS）的诊断，舍去了血清肌酐（SCr）1.5mg/dl这一诊断阈值，将HRS1型和HRS2型的分型统一命名为HRS-AKI。
表1.ICA-AKI诊断标准
贰
ACLF-AKI发病机制与流行情况
ACLF-AKI的肾损伤是以肾小管损害引起的器质性肾损伤多见，是一种复杂的多因素综合征，许多病理生理机制可能重叠并同时存在（见图1）。而失代偿期肝硬化患者肾功能损伤是以HRS为主的“功能性肾损伤”，门静脉高压、内脏血管扩张学说是其主要发病机制。HRS是终末期肝病患者肾损伤的一种特殊形式，从发病机制上来说HRS可归类于扩容无效的肾前性的AKI。
图1.ACLF-AKI发病机制
图2.ACLF-AKI分类
欧洲CANONIC研究发现，例ACLF患者中有例（69%）存在肾功能不全或肾功能衰竭，是ACLF中最常见的器官衰竭，入院时存在肾功能衰竭（定义为SCr≥2.0mg/dL），其28天病死率就可高达20%。当肾功能不全（定义为SCr≥1.5mg/dL）与其他器官功能衰竭同时存在时，病死率会更高。由于CANONIC研究使用的是SCr≥1.5mg/dL来定义ACLF中的肾功能不全，所以ACLF患者AKI的真实发生率可能被低估。
西班牙学者统计例发生急性失代偿事件的肝硬化患者，48小时内发生AKI患者19.2%（98/），其中例ACLF患者SCr（2.4±1.6mg/dL）显著高于非ACLF患者（1.0±0.4mg/dL）。亚太地区报道ACLF患者AKI发生率22.8%～51%，印度学者Sarin等报道ACLF患者AKI总发生率46%（/）。我国不同学者报道HBV-ACLF患者AKI总发生率为36%～60%。
叁
ACLF-AKI研究热点
目前ACLF-AKI定义主要是基于临床标准而不是病理诊断，由于SCr是肾脏滤过的标志，不是损伤指标，因此无法区分是“功能性损伤”或“器质性损伤”，同时临床实践中基于SCr的测定并不能精准地早期反映肾功能损害，尤其是ACLF患者SCr受到许多因素影响（肌肉萎缩肌酐生成减少，肾小管肌酐分泌增加，容量分布增加肌酐稀释，胆红素的升高影响SCr的测定等）。即使基于尿镜检也无法精确区分肾损害的病因及临床类型，有研究已经证实肝硬化肾损伤患者尿检未发现蛋白尿或血尿，但肾活检提示多种肾脏实质损伤病理。
近年来，随着代谢组学和蛋白质组学的高速发展，研究者尝试寻找新型的有临床应用前景的AKI生物标志物。其中尿生物标志物被认为是最有研究前途的，如中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肝型脂肪酸结合蛋白（L-FABP）、肾损伤分子-1（KIM-1）和白细胞介素-18（IL-18）等。虽然这些生物标志物在区分AKI病因及临床类型方面显示出一定的价值，但经常在不同的病因及临床类型中重叠而存在应用的局限性；另外多数研究是基于临床标准而不是肾活检数据，因此研究结论仅是与当前临床诊断有关，不一定与相应的病理有关。今后还需要进一步探索寻找更高效便捷、经济、敏感特异的生物标志物，不仅能在SCr升高之前提早诊断AKI，而且能够明确AKI的病因及临床类型。
ICA-AKI指南的颁布，扩大了ACLF合并AKI患者的筛选范围，能更早期地诊断、干预并改善预后。然而仍有部分肾功能损伤缓慢进展的ACLF患者，其SCr可大于1.5mg/dL，但不符合ICA-AKI诊断时间窗，对于此类患者的诊断、干预、预后判断尚需进一步加强研究。
ACLF-AKI的早期干预需要采取多方面的措施，包括衰竭器官功能的支持，及早发现并干预导致ACLF-AKI的可能原因，但迄今为止疗效欠佳，究其原因主要是ACLF-AKI发病机制复杂，多种病理生理机制重叠，“功能性损伤”及“器质性损伤”共存，无法及时准确识别；另外ACLF易累及肝外器官，疾病本身及医源性等其他因素都会影响肾脏功能。未来研究需要明确ACLF-AKI的病理生理机制，早期发现并精准干预，阻止肾损伤进展，改善ACLF患者预后。
参考文献：（可上下滑动查看）
1.AngeliP,GinesP,WongF,etal.Diagnosisandmanagementofacutekidneyinjuryinpatientswithcirrhosis:revisedconsensusre