大家好，我是中医老刘
我曾多次探讨慢性肾衰的治疗问题，近年又有一些新的认识。
关于病机可概括为：气化功能逐渐减退乃至丧失，湿邪停留、湿邪化浊、湿浊化*、*入血分。
关于治疗应从正虚邪实两方面考虑：扶正应以恢复人体的气化功能为目的；祛邪的方法可补充以下3条：①凡症状不太明显，或有轻度水肿者，可以当归芍药散为主治疗；②湿热明显，舌苔*腻者，可以半夏泻心汤为主治疗；③秽浊之邪明显，舌苔厚如积粉，舌质紫绛者，可以达原饮合犀角地*汤为主治疗。
近几年，我对慢性肾衰的治疗又有了一些新的认识和体会，有必要再次进行探讨，以供同道参考。
1、关于病机认识
此前，学术界认为慢性肾功能衰竭（简称“慢性肾衰”）的病机是“本虚标实”，我对此提出异议。
本虚标实是证候性质的特征，而不是病机，病机是疾病发生的机理，与疾病的发生有必然性，显然，本虚标实与慢性肾衰的发生没有必然性，也就是说，本虚标实并不必然导致慢性肾衰。
我认为慢性肾衰的中医发病机理可以概括为：气化功能逐渐减退乃至丧失[4]。
现在我认为这一概括不够全面，应修改为：气化功能逐渐减退乃至丧失，湿邪停留，湿邪化浊，湿浊化*，*入血分。
这一概括为慢性肾衰的治疗指明了方向。
气化功能减退乃至丧失，是慢性肾衰本虚的一面，慢性肾衰的治本应以恢复人体的气化功能为目的；因为气化功能减退乃至丧失导致的湿、浊、*，这是慢性肾衰标实的一面，慢性肾衰的治标应有针对性。
2、关于治疗方法
慢性肾衰的病机和临床表现都很复杂，如果不能全盘把握，往往不得要领，无从下手，所以很多医生害怕治疗慢性肾衰。
慢性肾衰的治疗从原则上看，必须区别本虚标实，但是本虚标实在每个具体的病人身上并不是截然分开的，而是同时并见的，这就要求医生区别本虚标实的主次轻重，在制订治疗方案的时候区别对待。
本虚为主，标实不急不重的，应以治本为主，兼以祛邪；标实急重者，应以祛邪为主，兼以扶正，或者先祛邪，后扶正。
一、关于扶正
根据“气化功能逐渐减退乃至丧失”的这一病机概括，慢性肾衰的治疗目的就是恢复气化功能。
人体的气化功能是以肾脏为核心的，全身各脏腑都参与的复杂的生理功能。因为人体是一个以五脏为核心的有机整体，任何生理功能的实现都是在全身各脏腑的共同参与下完成的。
人体的整体性具体表现为以下两个方面：一是各种生理功能虽然有一个主导的脏腑，但并不是由一个脏腑完成的，而以一个脏腑为主，全身各脏腑都不同程度参与；
二是每一个脏腑都有一个主要的生理功能，但同时还有许多功能，这样的结果就是使人体形成了一个整体的网状结构。
慢性肾衰时的扶正是以补肾为基础的，然后根据各脏腑的表现进行整体调节。
二、关于祛邪
慢性肾衰治疗过程中祛邪法的运用我已经进行过多次论述，近几年有了一些新的体会，需要进行一些补充。
1、凡是症状不太明显，或者有轻度水肿的患者，可以用当归芍药散为主进行治疗。
气化功能减退的直接后果就是水湿停留，慢性肾衰的患者水湿停留是肯定的；因为慢性肾衰病程长，多有久病必瘀的机理存在，西医的机理认为是肾小球的纤维化，也符合中医瘀血的机理，所以湿瘀互结可能是这一时期的主要问题。
而当归芍药散的主要功能就是活血利水。对于这一类病人，我主要用当归芍药散，都能取得较好疗效。
2、湿热明显，舌苔*腻者，可以用半夏泻心汤为主进行治疗。
若湿邪化热，湿热中阻，病人可出现恶心呕吐，口苦口干口粘，舌苔*腻等湿热征象，也可以出现寒热错杂的证候，此时以舌苔*厚腻为辨证标准，用半夏泻心汤辛开苦降，寒温并用，补泻同施，多能获效。
3、秽浊之邪明显，舌苔厚如积粉，舌质紫绛者，达原饮合犀角地*汤。
达原饮出自吴又可的《温疫论》，吴又可认为，温疫的病因是感受了天地间的一种“疠气”，其部位是在“膜原”，汗下无功，治之必须直达其巢穴，使邪气溃散，速离膜原，因而创制达原饮，以槟榔、厚朴、草果并用，直达膜原，破结逐邪。
显然，吴氏所谓的“疠气”其性质应该属于秽浊之气，达原饮的主要作用应该是芳香逐秽，达原饮证的舌苔应该是浊腻或厚如积粉。
慢性肾衰的后期，舌苔也多是浊腻或厚如积粉的，虽然吴又可所指的温疫感受的是外界的“疠气”，即秽浊之气，慢性肾衰的秽浊之气是内生的，但二者的秽浊之性则同，而常规的汗下之法确实难以取效，非芳香逐秽不可。
慢性肾衰时如果舌苔厚腻与舌质紫绛并见，说明秽浊郁积的同时有血分瘀热，其本质为湿郁化浊，浊郁化*，*入血分，在用达原饮逐秽浊的同时，用犀角地*汤凉血散血，可以提高疗效。
也因此，我认为，吴又可当时所指的邪伏膜原，可能就是秽浊之*郁积血分。
上述祛邪方法，都可以加上我提出的尿*四味饮，即生大*6克，荷叶15克，水蛭6克，茵陈15克。
慢性肾衰病程漫长，病机复杂，变化多端，治疗依然十分困难，需要学术界全体同仁的共同努力，不断探索，提高疗效。
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