活体亲属供肾对于尿*症患者来说是一个重要的器官来源，且活体移植因为移植肾缺血再灌注时间短，手术准备时间充足等原因，其移植物存活率远高于尸体供肾，且活体移植的移植费用也远低于尸肾移植。那么，供体捐肾后健康是否会受到影响呢？为医院移植医学部对从年到年之间在本院进行活体捐肾的供体进行了分析（平均随访时间为15.1年），研究发现与正常人相比，捐肾供体因各种原因死亡的风险仅略高于正常人（风险比1.3，95%置信区间，1.11-1.52），但捐肾供体发生终末期肾病（尿*症）的风险却达到了正常人的11.38倍（4.37-29.6），且尿*症主要是由遗传因素造成的[1]。在此也跟大家分享一个相关的病例[2]。
患者1是一个34岁的白人男士，初始入院检查时发现24小时蛋白尿为2.5g，血清肌酐为2.8mg/dL，肾活检发现部分肾小球存在局灶节段性硬化（FocalSegmentalGlomerulosclerosis，FSGS），且没有证据表明其存在其他免疫复合物病（图1）。五年后该患者发展为终末期肾病，并开始透析。随后接受了其姐姐的肾，进行了活体肾移植。在术后的6年时间里，患者1移植肾功能稳定，直到他自行停用了免疫抑制剂。病理活检结果表明其存在急性和慢性的移植肾排斥，且移植肾新发成膜性肾小球肾炎（Membranousglomerulonephritis），但没有任何的证据表明其FSGS复发。两年后，患者1再次进展为ESRD。
图1患者1的肾病理活检电镜图
而给患者1捐肾的供体患者2，在捐肾前做过详细的医学评估，表明其健康状态良好。其术前尿量正常、尿常规正常、血清肌酐仅为1.2mg/dL，肾脏动脉造影图也正常。捐肾后她没有出现任何的手术并发症，且血清肌酐维持在1.2mg/dL。术后还成功的生育了两个小孩。7年后患者2出现蛋白尿且血清肌酐上升到1.8mg/dL。入院经过2月60mg/d强的松（prednisone）和2mg/kg/d环磷酰胺（cyclophosphamide）治疗后，蛋白尿症状没有缓解，于是进行了肾病理活检（图2），结果表明其肾小球发生了FSGS样改变。来年，患者2进展为ESRD，并一边进行透析一边等待尸肾移植。
图2患者2的肾病理活检电镜图
以上供体在移植前各种指标正常，那为什么在移植后会出现肾病，并最终导致ESRD呢？这主要是因为供体存在着遗传性肾病的易感基因（特别是遗传性FSGS的易感基因，如存在NPHS2突变的杂合基因），当患者有两个肾时，因为代偿能力较强，患者本身不会出现明显的肾病病症。但在捐肾后，患者只剩下一个肾，肾代偿能力大为减弱，由易感基因缺陷导致的肾病病症逐渐显现出来，最终导致肾病出现并最终发展为ESRD。
虽然肾移植临床指南明确了患有家族性肾病的患者禁止接受亲属的活体移植，但目前对家族性肾病的诊断较为困难，这主要由以下几点原因造成：1）很多肾病患者并不会去做相关的肾病遗传学检测，临床医生并不清楚相关肾病是遗传学原发性还是继发性的，这也与我国肾病遗传学筛查并未普及有关；2）很多地方会出现大量的尿*症患者，这些患者可能在没得到确诊和治疗前就已进展为ESRD，临床医生很难判断这些患者是由环境因素还是由遗传因素导致的ESRD。
综上所述，随着肾移植的发展，亲属活体移植因具有更好的移植效果，较低的手术费用等优点，已成为尿*症患者重要的移植肾来源。而在供体安全方面，肾移植供体由手术并发症导致的死亡占比非常低，但因捐肾导致ESRD风险明显增加。这主要是因为目前临床还未对亲属供体进行常规的肾病遗传学检测，导致很多携带有遗传性肾病易感基因的患者在捐肾后因为单肾代偿能力减弱而出现遗传性相关肾病，并最终进展为ESRD。
为此，建议进行活体亲属移植的患者在移植前均对亲属供体进行肾病遗传学检测，避免供体由于捐肾导致ESRD，捐肾患者再找尸肾供体进行肾移植的悲剧发生。另外，患者如果是由肾小球疾病、多囊肾、薄基底膜肾病、溶血尿*症、Alport综合症、法布里病导致的ESRD时，需明确患者这些肾病是否是遗传性，如果是由遗传得来的，不建议进行亲属活体移植。
参考文献:
[1]Mj?enG,HallanS,HartmannA.Longtermrisksforkidneydonors[J].KidneyInt,,2(86):.
[2]WinnMP,AlkhunaiziAM,BennettWM,etal.Focalsegmentalglomerulosclerosis:aneedforcautioninlive-relatedrenaltransplantation[J].AmJKidneyDis,,33(5):~.
-END-
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇