笔者曾在临床遇见过维持性血液透析患者「变傻」的病例，也见过不少中年的血液透析患者头颅CT或是MRI报了「老年性脑改变」。那么，血液透析真的会让人「变傻」吗？
首先我们来认识一下什么叫认知功能损害，也就是通俗说的「变傻」。认知功能损害（cognitiveimpairment）指在记忆力，执行能力，注意力，定向力，视空间能力，语言能力六个领域中，新发生的至少两个领域的认知能力缺陷，也被描述为与年龄及教育程度不相符的认知力减退，严重的认知功能损害就是我们常说的痴呆。
年一个针对例血液透析患者的研究显示，通过9种神经心理学量表的全面评估，血液透析患者中有37%存在重度认知功能损害，36%存在中度认知功能损害，13%存在轻度认知功能损害，仅有14%认知功能在正常范畴，而这些患者中认知功能损害仅有2.9%有明确的病历记录。由此可见，认知功能损害在维持性血液透析患者人群中相当普遍，但是我们发现得却很少。
维持性血液透析患者的认知功能损害和慢性肾脏病脱不开干系。不少研究都指出了认知能力和肾小球滤过率的平行关系，多个大样本的研究均显示，肾小球滤过率越低，认知功能损害越严重。这与慢性肾脏病导致的电解质紊乱、激素水平紊乱已经可能存在的脑脊液屏障破坏都相关。
传统的透析痴呆所描述的是发生在血液透析患者，快速进展的，与铝中*相关的痴呆，由于透析用水及材料的改进，已极为罕见。经典的尿*症脑病被认为是由于大量的尿*症*素残留所导致的，而透析失衡则是透析期间发生的急性脑水肿。适时开始透析及个体化透析治疗方案，已经减少了尿*症脑病及透析失衡综合症严重病例的发生率。
除了透析的用水和耗材，透析本身也可能对认知功能存在影响。小样本研究发现透析期间认知功能存在波动，最佳的认知状态出现于血液透析后24小时，最差的认知状态出现于血液透析过程中，而认知功能于透后1小时有实质性的改善。
血液透析影响认知功能的机制尚无定论，已有学者从不同角度提出相关假说。血液透析时发生的急性脑缺血及血流动力学变化可能是其主要原因。血液透析可导致急性血流动力学改变，快速的血压波动，血管内容量缺失，进而引起颅内灌注压的下降，增加了一过性脑缺血事件及卒中的发生几率。
有研究显示34%的急性脑卒中发生于血液透析过程中或透后30分钟内，针对脑部血供的研究也发现透析前后的脑灌注量和血流速度存在明显差异。长期反复的脑血供不足会导致脑微血管病变（如腔隙性梗死等）的概率增加，脑白质变性程度加重，影响认知功能的同时也让脑部影像学呈献出老年性脑改变的特征。
长时低效透析，减轻血流动力学的波动，减少脑水肿及一过性脑缺血的发生，有可能降低血液透析对认知功能的影响。美国的一项研究显示，将透析模式改为每日透析6个月后，维持性血液透析患者的注意力、执行速度，工作记忆等认知领域的表现得到改善。
针对我们日常透析的患者，严格的容量控制，减少单次透析超滤率，减少脑缺血的发生，对维持性血液透析患者认知功能的保护有利。
编辑徐元恺
题图视觉中国
参考文献
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