温馨提示：为助力我县打赢精准脱贫攻坚这场硬仗，全面做实医疗保障行业扶贫工作，让全县广大城乡居民更加全面的了解掌握城乡居民慢性病、特殊病的有关医疗保障*策，方便符合条件城乡居民基本医疗保险参保群众办理慢性病、特殊病就诊卡，全面享受慢特病医保门诊待遇，有效防止因病致贫、因病返贫，华坪县医疗保障局将现行的城乡居民民慢特病办理及待遇*策梳理如下，供广大城乡参保群众参阅。（注：由于篇幅有限，有关*策仅供参考，具体细节以文件为准）
华坪县城乡居民基本医疗保险
慢性病、特殊病申办及待遇*策解读
★城乡居民慢、特病申报流程及所需材料
1.慢性病诊断资料由二级及以上定点医疗机构提供，并医院医院医院进行受理审核；特殊病诊断资料由三级以上定点医疗机构提供，提交至县医疗保险服务中心交进行受理审核；
2.病情诊断证明必须提供原件（医院病情证明专用章）；
3.准入标准中要求提供的相关病种材料可以交原件，医院加盖公章；
4.慢、特病经认定审批后一个月内在县医疗保险服务中心领取慢、特病就诊卡；
5.其他资料：身份证、医保卡复印件；半寸照片2张。
★城乡居民慢性病种类：
糖尿病、原发或继发性高血压Ⅱ级、Ⅲ级、冠心病、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）、支气管扩张、支气管哮喘、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、慢性活动性肝炎、肾病综合症、慢性肾小球肾炎、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、甲状腺功能亢进（减退）、类风湿性关节炎、癫痫、重性精神病稳定期及抑郁症、活动性肺结核病。
★城乡居民特殊病种类：
恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿*症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生障碍性贫血、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏）小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌不良症、运动神经元疾病）
★城乡居民慢性病支付待遇标准：
类风湿性关节炎、活动性肺结核、脑血管意外、慢性心力衰竭、癫痫、甲状腺机能亢进或减退支付比例60%，年度医疗费总额度元，年度基金统筹支付元；冠心病、糖尿病、原发或继发性高血压Ⅱ级、Ⅲ级、支气管扩张、支气管哮喘、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°支付比例60%，年度医疗费额度元，年度基金统筹支付元；重性精神病稳定期及抑郁症支付比例90%，年度医疗费额度元，年度基金统筹支付元；慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性活动性肝炎、慢性阻隔性肺疾病支付比例60%，年度医疗费额度元，年度基金统筹支付元；患上述病种中的两个以上病种，在最高支付标准病种的基础上，每增一个病种增加支付额度元，门诊慢性病统筹基金每年最高支付额度为元。
★城乡居民特殊病支付标准：
恶性肿瘤、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生障碍性贫血、血友病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏）小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌不良症、运动神经元疾病）支付比例70%，门诊起付线元；慢性肾功能衰竭（尿*症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）支付比例90%，不设起伏线。门诊特殊病医疗费与住院医疗费合并计算，纳入基本医疗最高支付限额累计计算，年度个人最高支付限额为15万元，大病保险支付20万。
★城乡居民慢性病准入标准:
慢性病资料由二级及以上定点医疗机构提供，医院医院医院进行受理审核办理。
一、糖尿病
准入标准:
1.有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；
2.若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性；
3.至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；
4.有并发症。
审核标准：必须具备1或2条，加3、4中任意一条。
提示：居民患有糖尿病达不到慢性病办理条件又需要长期服药的患者，医院医生确诊备案后在*策范围内的门诊药费按50%给予报销，每年报销金额为元。
二、原发或继发性高血压Ⅱ级、Ⅲ级
准入标准:
1.有半年以上高血压(符合年及年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高（/90mmHg)病史及有服用降压药物记录；
2.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾）
3．眼底动脉改变Ⅱ级以上。
审核标准：同时具备1、2、3条。
提示：居民患有高血压病达不到以上办理条件又需要长期服药的患者，医院医生确诊备案后在*策范围内的门诊药费按50%给予报销，每年报销金额为元。
三、冠心病
准入标准:
1.冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果；
2.心肌梗死的病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；
3.医院冠心病住院史；
4.三次以上（含三次）心电图ST、T明显缺血性改变，或运动试验阳性；
5.有典型的心绞痛症状。
审核标准：具备1或2中任意一条，或具备3、5两条中的任意一条加4条
四、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）
准入标准:
1.有一次及以上脑卒中病史；
2.有最近五年内的CT或MRI检查报告；
3.肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。
审核标准：同时具备2条即可。
五、支气管扩张
准入标准:
1.胸部HRCT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；
2.一次住院病史；
3.具有两年的病程（咳嗽、咳脓痰、反复咯血）。
审核标准：具备1条，加2、3中任意一条。
六、支气管哮喘
准入标准:
1.有住院史，或一年内两次以上门诊急诊治疗史（有反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽多与接触变应原、病*感染、运动或某些刺激物有关）；
2.支气管激发试验（或运动激发实验阳性），支气管舒张试验阳性，昼夜PEF（最高呼气流量）变异率≥20％。
审核标准：同时具备1、2两条。
七、慢性心力衰竭
准入标准:
1.各种原因引起的心衰，包括左、右心衰；
2.有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状；有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；
3.有一次以上因心力衰竭住院史；
4.有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。
审核标准：同时具备1、2、3、4条。
八、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
准入标准:
1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；
2.肺功能检查：FEV1/FVC〈70%，FEV1〈80%预计值；
3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。
审核标准：同时具备1、2、3条；
九、肝硬化
准入标准:
1.有肝硬化的临床表现：
①有病*性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史；②有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；③肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；④影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等；⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。
2.有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等；
3．一次以上住院病史。
审核标准：同时具备1（①②③④或①⑤）、2、3条。
十、慢性活动性肝炎
准入标准:
1.二级（含二级）医院医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”；
2.医院医院专科住院史及门诊用药记录；
3.有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白A/G比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上；
4.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。
审核标准：同时具备1、2、3或1、2、4条。
十一、肾病综合症
准入标准:
1.有一次以上因本病住院史；
2.有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；
3.有实验室诊断结果：①大量蛋白尿；②低蛋白血症，可伴有血脂升高。
审核标准：同时具备1、2、3条。
十二、慢性肾小球肾炎
准入标准:
1.有一次以上因本病住院史；
2.有一年病历记录；
3.有实验室诊断结果：①尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5个/HP或尿中畸形红细胞＞个/ml或见管型；②贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；③双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。
审核标准：同时具备1、2、3条。
十三、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°
准入标准:
1.年龄在55岁以上；
2.“B超”检查前列腺横纵径≥4cm；
3.尿流率检查10ml/s或残余尿量≥50ml；
4.未经手术治疗；
5.有急性尿潴留≥1次。
审核标准：同时具备1、2、3、4条或1、2、3、5条。
十四、甲状腺功能亢进（减退）
准入标准:
1.有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；
2.同位素扫描或甲状腺功能检测（如:血清总甲状腺素TT4、游离甲状腺素FT4、总三碘甲腺原氨酸TT3、游离三碘甲腺原氨酸FT3,促甲状腺激素TSH、I摄取率）异常的记录。
审核标准：同时具备1、2条。
十五、类风湿关节炎病
准入标准:
1.晨僵至少一小时（≥6周）；
2.3个或3个以上的关节肿（≥6周）；
3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；
4.对称性关节肿（≥6周）；
5.皮下结节；
6.手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；
7.类风湿因子阳性（滴度1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。
审核标准：具备4条或4条以上标准。
十六、癫痫
准入标准:
1.医院（含二级）专科诊断“癫痫”病情证明；
2.有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；
3.脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。
审核标准：具备1、2或1、3条。
十七、精神病
准入标准:
A.精神分裂症
1.必医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明；
诊断必须符合下例标准：A.症状学标准在下述症状中，至少要肯定具有两条，如不肯定至少要具有三条：联想障碍；特征性妄想；情感淡漠、倒错或痴笑；特征性幻听；行为障碍；意志减退；被动体位；思维插入、被夺或中断。B.严重程度标准：严重影响下列能力之一时：工作学习能力；生活自理能力；有效的相互交流能力；对自已疾病的认识能力（自知力）。C.病程标准：持续病程至少有三个月。D.排除标准：排除器质性、症状性、中*性及情感性精神障碍。
2.有医院精神科的病史。
审核标准：同时具备1、2条。
B.情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）
1.必须有近两年医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；躁狂症的核心症状是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多。抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少。双相情感障碍：过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。
2.有医院精神科的病史。
审核标准：同时具备1、2两条。
十八、慢性病-活动性肺结核病
准入标准:
1.病原学诊断（痰结核菌检查-涂片或培养）；
2.影像学检查（X线和/或CT诊断）；
3.有近半年内服抗结核病药物史资料。
审核标准：具备1、3条或2、3条。
★城乡居民特殊病准入标准：
特殊病诊断资料由三级以上定点医疗机构提供，由县医疗保险服务中心进行受理审核办理。
一、恶性肿瘤
准入标准：
1.有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；
2.有近五年内放疗、化疗或手术治疗的记录；
3.有近五年内因本病住院史或门诊抗肿瘤治疗史；
4.医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。
审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。
二、慢性肾功能衰竭（尿*症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）
准入标准：
1.有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐2.1mg/ml或μmol/L，肌酐清除率＜50ml/分，贫血≤90g/L，血压/90mmHg，B超检查肾脏缩小等）;
2.有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；
3.有长期透析记录。
审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。
三、器官移植抗排异治疗
准入标准：
1.有活体器官移植并存活的记录；
2.有用抗排异药物治疗史。
审核标准：同时具备1、2两条。
四、系统性红斑狼疮
准入标准：
1.医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告；
2.有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；
3.有一次住院病史。
审核标准：同时具备1、2、3条。
五、帕氏金森综合症慢性病-帕金森氏病
准入标准：
1.有服用多巴胺类药物史；
2.病史半年以上，有病历记录，具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；
3.有因帕金森氏病住院病史（头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断）。
审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。
六、再生障碍性贫血
准入标准：
1.医院明确诊断的病情证明；
2.有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；
3.除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。
审核标准：同时具备1、2、3条。
七、血友病
准入标准：
1.医院明确诊断的病情证明
2.相关病史资料
男性，有或无家族史（有家族史符合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。
3.相关的血液检查符合血友病的诊断标准。
血友病甲（A）：（1）凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；（2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长，能被正常血浆及新鲜吸附血浆纠正。轻型稍延长或正常。亚临床型正常；（3）血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；（4）凝血酶原时间（PT）正常；（5）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ:C）减少或极少；（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/vWF:Ag明显降低。
血友病乙（B）：（1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲；（2）部分凝血活酶时间（APTT）延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型亦正常；（3）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C减少或缺乏。
审核标准：同时具备1、2、3条。
八、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）
准入标准：
1.省、州（市）医院内分泌科或儿童专科副主任及以上职称医生开具的诊断书；
2.年龄在14周岁以下；
3.生长激素刺激试验部分或完全缺乏；
审核标准：同时具备1、2、3条。
九、小儿脑瘫
准入标准：
1.医院医院副主任及以上职称儿科或神经内科医师出具的诊断书，需有反射异常、肌张力异常、运动发育迟缓、围产期脑损伤高危因素、姿势异常的诊断依据。
2.有二级医院医院因本病住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
3.年龄在0—14周岁（含14岁）；
审核标准：同时具备1、2、3条。
十、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神精元疾病）
准入标准：
1.医院诊断证明或一次以上的住院相关资料；
2.必备条件药物试验阳性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转。
3.参考条件：①肌电图重复电刺激：低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。②典型症状：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重。③肌疲劳试验：阳性。④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。⑤单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。
审核标准：1、2加参考条件中1项以上。
华坪县医疗保障局
年12月
华坪县融媒体中心出品监制：吴宗喜终审：王建燕编辑：刘荣明整理：闫玉铁供稿：华坪县医疗保障局法律顾问：刘作家如涉及侵权，请联系删除。联系目前+朋友已