各定点医疗机构、参保人员
为做好年依兰县城镇职工、城乡居民基本医疗保险特殊慢性病认定工作，切实减轻参保人员因治疗慢性病所引起的医疗负担，根据《哈尔滨市医疗保险特殊慢性病门诊治疗医疗费补贴暂行办法》（哈尔滨市人民*府令第号）、《哈尔滨市城乡居民基本医疗保险特殊疾病和特殊慢性病门诊治疗管理规定》（哈人社发[]号）、《关于调整我市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗有关事项的通知》（市医保局便函-77）、《关于调整哈尔滨市基本医疗保险相关*策的通知》（哈医保规[]6号）等相关规定，依兰县医疗保障服务中心于即日起，开展慢性病随时认定工作，现将有关事宜通知如下：
一、申报范围
凡参加我县城镇职工、城乡居民基本医疗保险，并患有符合25种特殊慢性病认定标准的参保人员均可申报。享受离休待遇人员、处于待遇等待期和哈劳社发[]2号文件规定的与单位解除关系退休一次性缴费不满一年的参保人员不在申报范围。
二、申报认定管理
1.认定时间：自年9月15日起，参保医院、医院认定申报（法定节假日除外）。
2.认定地点：医院、依兰医院。
3.认定对象：城镇职工、城乡居民。
4.认定所需材料：身份证原件及复印件、社保卡原件及复印件、近期1寸免冠彩色照片一张、与申报病种相关的近期住院病历复印件（医院住院病历复印专用章）及相关辅助检查材料（包括影像学资料及检查检验报告单等）。
5.待遇启动时间：城镇职工特殊慢性病认定合格的人员，自次月起享受当季度,城乡居民特殊慢性病认定合格的人员，自次月起享受当年相应的慢性病待遇，建档立卡贫困人口认定通过后即时享受相应待遇。
三、慢性病认定病种和待遇标准
城镇职工、城乡居民慢性病病种、认定费用及支付限额
序号
病种名称
认定费
居民年度封顶线
职工每季度补贴
1
高血压病合并症
2
脑血管意外（外伤性脑出血除外）
3
冠心病（陈旧性心肌梗塞或合并心功能不全3级以上）
4
精神分裂症（慢性期）
5
房颤
6
扩张型心肌病
7
癫痫
8
糖尿病合并症
0
9
肝硬化失代偿期
0
10
尿*症
——
0
11
肝、肾移植术后抗排异治疗（肝、肾、肺、心脏移植）
0
12
非重型再生障碍性贫血
0
13
肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭)
0
14
风湿性心脏病（心能功不全3级以上）
0
15
肝豆状核变性
0
16
系统性红斑狼疮
0
17
血友病
0
18
帕金森氏病或帕金森氏病综合症
0
19
重症肌无力
0
20
慢性阻塞性肺疾病
0
21
慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）
0
22
真性红细胞增多症
0
23
肝硬化代偿期
0
24
类风湿性关节炎（功能分级三级以上）
0
25
活动性肺结核
0
城乡居民基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗起付标准为元，由个人自付；城乡居民报销比例为70%，大学生和学生儿童、建档立卡贫困人口为80%。建档立卡贫困人口、特困供养人员等贫困群体特殊慢性病门诊治疗不设起付标准。
四、认定标准和流程
特殊慢性病门诊治疗认定标准见附件。认定流程如下：
1.登记：患者带全相关材料随时到认定的定点医疗机构，由医生进行登记，初审。
2.认定:初审合格者由医生将相关材料交专家组，认定专家根据病历、患者情况进行诊断，对照认定标准，作出是否合格的认定结论，签名后医院公章，医院医保科将患者信息同医保信息系统的就医治疗数据比对校验、审核、申报，医保中心审批。
3.结果公示。从申报到认定结束不超过20个工作日。认定结束后，医保中心对认定结果公示，公示期为5个工作日。医院或县医疗保障部门查询认定结果。
6.组织复查。公示期内，患者对认定结果有疑问的，或办公室接到举报认为认定结果不实的，可以进行复查，但复查只能进行一次。被认定人申请复查的，须在认定公示期满3个工作日内向办公室提出。
7.存档。认定定点医疗机构对申报信息及认定结果建立台账，并对认定材料留存建档以备查验。
8.结算管理。认定通过的慢性病患者，可到二级及以上定点医疗机构门诊就诊购药，城镇职工按季度结算、城乡居民按年度结算，均不滚存、不累计、不结转。
五、专家组成
医院专家库抽取临时主检医生组成认定小组，主检医生须具有副主任医师以上专业技术职称，负责作出患者是否合格的认定结论。如有疑难问题，组织专家会诊，确保认定结论有理有据。
六、监督管理
1.实行回避制度。凡与被认定对象之间有夫妻关系、直系血亲关系、三代以内旁系血亲及近姻亲关系的组织认定的工作人员、医务人员或其他人员，必须回避。
2.坚持实事求是。凡冒名顶替参加认定或申报资料存在弄虚作假，骗取特殊慢性病待遇，一经发现，取消申报资格，涉嫌医疗保险欺诈的将移交公安机关处理。
3.严格规范程序。对认定医生在认定过程中不按认定标准，违反操作规程，弄虚作假，徇私舞弊，失职渎职，且造成不良后果的，医院追究认定医生的责任，直至给予严肃处理或辞退；必要时，由县医疗保障局通报给卫生主管部门，建议取消其医师资格。
4.已经享受特殊慢性病待遇的参保人，因死亡或其他原因停止医疗保险待遇的，其单位或家属应及时办理退保手续，未及时办理退保而享受的待遇将依法予以追回。
特此通知。
附件：哈尔滨市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗病种鉴定诊断标准。
依兰县医疗保障服务中心
年9月10日
附件
哈尔滨市基本医疗保险
特殊慢性病门诊治疗病种鉴定诊断标准
一、高血压病合并症
（一）诊断标准。高血压3级以上病史（收缩压≥mmhg或舒张压≥mmhg），并有下列并发症之一：
1、心脏疾病。既往心绞痛、心肌梗死病史，并伴有心脏扩大及心功能不全3级以上。
2、脑血管疾病。既往脑梗死或脑出血病史，并伴有肢瘫（肌力3级及以下），头部CT或磁共振示责任病灶≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。
3、肾脏疾病。血肌酐≥μmol/L或2.0mg/dl。
4、主动脉夹层。须有既往磁共振或CTA证据。
5、重度高血压性视网膜病变（出血或渗出），或伴有视神经乳头水肿。
(二)相关检查检验项目。1.心电图、2.超声心动图、3.尿分析、4.肾功（尿素氮、肌酐）、5.眼底检查、6.头部CT或既往头核磁共振。
二、糖尿病合并症
（一）诊断标准。有明确的糖尿病诊断，并有下列并发症之一：
1、四肢动脉病变。超声多普勒或动脉造影示动脉狭窄程度≥50%，或局部足、趾坏疽（干性、湿性、溃疡）、截趾、截肢。
2、肾病Ⅳ期以上（含Ⅳ期）。血肌酐≥μmol/L或2.0mg/dl或肾小球滤过率＜60ml/min，或伴有尿蛋白定性阳性（两次以上超过mg/L或0.5g/24h）、高血压、浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等。
3、视网膜病变。糖尿病眼底视网膜病变3期（含3期）以上。
4、心功能不全。心功能不全3级以上。
（二）相关检查检验项目。1.血糖、2.尿分析、3.肾功（尿素氮、肌酐）、4.眼底检查、5.周围动脉血管彩超、6.超声心动图、7.既往肾小球滤过率检查。
三、脑血管意外（外伤性脑出血除外）
（一）诊断标准。既往有脑梗死或脑出血病史，并同时符合以下二项：
1、肢瘫（肌力3级及以下）。
2、头部CT或磁共振示责任病灶（梗死灶或出血灶），梗死病灶应≥2.0cm（脑干、内囊处可＜2.0cm）。
（二）相关检查检验项目。头部CT或既往头核磁共振。
四、冠心病（心功能不全3级以上）
（一）诊断标准。既往有冠心病病史，并伴有心绞痛或心肌梗死发作病史。必须同时具备1、2项或2、3项：
1、心脏扩大（心脏超声提示心室扩大）。
2、心功能不全（心功能不全3级以上，心功能检查射血分数＜40%）。
3、严重心律失常（慢性心房颤动，病态窦房结综合征，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞伴有心室率显著缓慢者，双分支阻滞、三分支阻滞伴有Adams-Stroke综合征发作者，频发室性早搏，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性室性早搏，RonT现象，阵发性室性心动过速）。
（二）相关检查检验项目。1.心电图、2.超声心动图、3.X线胸片、4.既往Holter、5.既往冠脉CTA或冠脉造影。
五、肝硬化失代偿期
（一）诊断标准。既往肝硬化病史（非酒精性），影像学提示肝硬化改变，症状和体征为：肝掌、蜘蛛痣、双下肢浮肿、腹水、出血征象或并发肝性脑病、肝肾综合征、上消化道出血、自发性腹膜炎、电解质紊乱等，并同时具备以下四项中的任意一项：
1、肝功异常（ALT或AST2倍正常上限值）。
2、血白蛋白测定值35g/L。
3、总胆红素水平≥34.2umol/L。
4、血常规提示有血细胞减少征象。
（二）相关检查检验项目。1.肝胆脾彩超、2.血常规、3.生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酯酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球蛋白比例（A/G）总胆红素（TBIL）、结合胆红素（DBIL）、非结合胆红素（IBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRBA）、K、Na、Ca、Cl。
六、非重型再生障碍性贫血
（一）诊断标准。既往明确诊断为非重型再生障碍性贫血，并同时具备以下三项：
1、血常规示全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01。
2、骨髓象示多部位骨髓增生减低（正常50%）。造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚（骨髓活检示造血组织均匀减少）。
3、除外引起全血细胞减少的其他疾病。
（二）相关检查检验项目。血常规或既往骨髓象。
七、肺源性心脏病(慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭)
（一）诊断标准。既往明确诊断肺源性心脏病，具有COPD病史，同时有肺气肿的症状和体征。必须同时具备1、2、4或1、3、4项：
1、肺动脉高压，右心室增大（肺动脉第2音亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音）。
2、右心衰症状和体征（颈静脉怒张，肝区压痛（+），肝颈静脉反流征（+），下肢浮肿等）。
3、慢性呼吸衰竭症状和体征（呼吸困难，呼吸频率、幅度或节律异常，发绀、神智淡漠、反应迟钝、定向障碍、失眠、烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷、抽搐、球结膜充血、水肿等）
4、影像学提示心界扩大，肺动脉段突出或心脏彩超提示右心室扩大，心电图提示肺性P波。
（二）相关检查检验项目。1.心电图、2.X线胸片或CT、3.心脏超声、4.既往血气分析。
八、风湿性心脏病（心能功不全3级以上）
（一）诊断标准。既往明确诊断风湿性心脏病，并同时具备以下三项：
1、心功能不全（心功能不全3级以上）。
2、心界扩大，听诊肺内罗音及单个瓣膜或多个瓣膜闻及器质性杂音，可伴有心房纤颤。
3、心脏彩超示左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣和三尖瓣狭窄及关闭不全。
（二）相关检查检验项目。1.心电、2.X线胸片、3.心脏彩超。
九、肝豆状核变性
（一）诊断标准。既往明确诊断肝豆状核变性，具有锥体外系病征、肝病史或肝病征：锥体外系症状表现为肢体舞蹈样及手足徐动样动作，肌张力障碍震颤、肌肉强直、运动迟缓，影像学可见双侧豆状核低密度灶，可发生肝脏症状如倦怠、无力、食欲不振、肝区疼痛、肝脏肿大或缩小、脾肿大、脾功亢进、*疸、腹水、食道静脉曲张、肝昏迷等，并同时具备以下三项中的任意二项：
1、血清铜蓝蛋白显著降低或肝铜升高，24小时尿铜增高，肝铜含量在μg/g干重以上。
2、角膜K-F环或出现晶体混浊、白内障、暗适应下降、瞳孔对光反射迟钝等。
3、具有阳性家族史。
（二）相关检查检验项目。1.铜蓝蛋白测定、2.肝功、3.眼科检查。
十、系统性红斑狼疮
（一）诊断标准。既往明确诊断系统性红斑狼疮，并同时具备以下中任意四项：
1、颊部红斑。
2、盘状红斑。
3、光过敏。
4、口腔溃疡（口腔或鼻咽部无痛性溃疡）。
5、关节痛（非侵蚀性，累及2个以上外周关节）。
6、浆膜炎（胸膜炎或心包炎）。
7、肾脏病变（尿蛋白0.5g/24h或定性+++或管型）。
8、神经精神症状（抽搐或精神病）。
9、血液学异常（溶血性贫血，WBC4×/L至少2次以上，或淋巴细胞1.5×/L至少2次以上，PLT×/L）。
10、免疫异常：抗dsDNA抗体（+）或抗Sm抗体（+）或抗磷脂抗体（+）。
11、抗核抗体（+）（排除药物诱导的狼疮综合征）。
（二）相关检查检验项目。1.血常规、2.尿常规、3.X线胸片、4.抗核抗体检查、5.生化项目：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、碱性磷酸酯酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白球蛋白比例（A/G）总胆红素（TBIL）、结合胆红素（DBIL）、非结合胆红素（IBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CRBA）、K、Na、Ca、Cl。
十一、精神分裂症（慢性期）
既往三年以上（含三年）精神分裂症病史，医院住院三个月以上或累计住院二次以上病历，经指医院会诊小组出具会诊诊断意见，并同时具备下列中任意四项：
1、反复出现的言语性幻听。
2、明显的思维松弛，思维破裂，言语不连贯，或思维贫乏。
3、思维被插入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维。
4、被动，被控制，或被洞悉体验。
5、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想。
6、思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作。
7、情感倒错，或明显的情感淡漠。
8、紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为。
9、明显的意志减退或缺乏。
10、行为退缩，生活自理差。
十二、血友病
（一）诊断标准。既往明确诊断血友病，有家族史者符合x性联索隐性遗传规律，并同时具备以下两项：
1、关节腔或深部组织出血，负重或活动后可出现肌肉、关节出血，局部肿痛活动受限，严重者可出现关节畸形。
2、实验室检查结果阳性，Ⅷ因子活性检测25%或Ⅸ因子活性检查40%。
（二）相关检查检验项目。Ⅷ因子或Ⅸ因子活性测定。
十三、帕金森氏病或帕金森氏病综合症
既往明确诊断帕金森氏病或帕金森氏病综合症，具备以下四项临床体征：
1、静止性震颤。
2、肌肉僵直。
3、运动徐缓和姿势反射丧失。
4、非运动障碍症状，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少，大、小便排泄困难和直立性低血压，晚期患者可出现言语障碍或痴呆、抑郁等症状。
十四、重症肌无力
（一）诊断标准。须同时符合1项及2-6项中的任两项：
1.临床表现：某些特定的横纹肌群肌无力呈斑片状分布，表现出波动性和易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，休息后缓解、好转，以眼外肌受累最常见。2.骨骼肌疲劳试验阳性。
3.新斯的明或腾喜龙试验阳性。4.重复神经电刺激（RNS）检查低频刺激波幅递减10%以上。
5.单纤维肌电图（SFEMG）测定的“颤抖”增宽、伴或不伴有阻滞。
6.AChR抗体滴度测定阳性。多数全身型MG患者血中可检测到骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体，极少部分MG患者可检测到MuSK抗体、抗LRP4抗体。
（二）相关检查检验项目。1.新斯的明或腾喜龙试验、2.肌电图检查：低频重复神经电刺激（RNS）或单纤维肌电图（SFEMG）检测、3.骨骼肌乙酰胆碱受体（AChR）抗体检测。
十五、肝硬化代偿期
（一）诊断标准。须同时符合1项和6项，或1项和2-5项中的任三项：
1.乙肝或丙肝病*感染状态或自身免疫性肝病史及肝硬化的临床表现（酒精肝除外）。
2.肝纤维化四项检查异常。
3.肝功反复异常。
4.肝瞬时弹性成像指标（LSM）：转氨酶正常者LSM≥12.0kPa;胆红素正常者LSM≥17.5kPa;胆红素异常者LSM≥29.2kPa。
5.肝脏影像符合肝硬化改变。
6.病理诊断符合肝硬化诊断特征。
（二）相关检查检验项目。1.肝功能测定、2.既往肝纤维化四项检查、肝瞬时弹性成像指标检测、肝脏影像学及病理学检查检验报告。
十六、慢性阻塞性肺疾病
（一）诊断标准须同时符合。1、2、3项或1、2、4项：
1.既往明确的慢性阻塞性肺疾病史。
2.肺功能检查：应用支气管舒张剂后FEVl／FVC70％。
3.临床表现：慢性咳嗽、咳痰，劳力后气短或呼吸困难，合并感染时可咳血痰或咳血。
4.临床体征：桶状胸、肋间隙增宽。剑突下心尖搏动。听诊两肺呼吸音可减低，呼气延长。并发右心功能不全时可出现颈静脉充盈、肝，颈回流征阳性、肝脏肿大、双下肢水肿。
（二）相关检查检验项目。1.肺功能检查、2.既往胸部X线或CT检查。
十七、慢性肾功能不全（Ⅲ期以上）
（一）诊断标准。须同时符合1、2、3项或1、2、4项。
1.慢性肾功能不全病史。
2.临床表现为食欲不振、呕吐、皮下水肿和(或)体腔积液、高血压和心力衰竭、贫血等多系统临床症状。
3.血肌酐值（Scr）≧μmol/L。
4.肾小球滤过率（GFR）25ml/min。
（二）相关检查检验项目。肾功能测定。
十八、真性红细胞增多症
（一）诊断标准。
1.主要标准：（1）血象：血红蛋白（HGB）≥g/L（男），≥g/L（女）；（2）JAK2VF（+）或有其他功能相同突变如JAK2外显子12突变；
2.次要标准：（1）骨髓象：增生明显活跃，粒、红及巨核细胞系均增生，以红系增生显著；（2）血清促红细胞生成素低于正常参考范围；（3）体外内源性红系集落形成。
在具有典型的真性红细胞增多症临床表现基础上，符合两项主要标准，一项次要标准，或一项主要标准加上两项次要标准。
（二）相关检查检验项目。1.血红蛋白测定、2.血清红细胞生成素水平测定、3.既往JAK2VF和JAK2外显子12突变检测及骨髓穿刺涂片分析。
十九、房颤
（一）诊断标准。须同时符合1、2、3项。
1.典型的房颤症状和体征，临床类型为持续性房颤（发作时间7d，且不能自行终止）。
2.临床表现可有心悸、气急或自觉心搏不规则等症状，体格检查多存在心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌等。
3.心电图检查示P波消失，代之以大小不等、形态不规则的f波，心室率极不规则，形同窦性心律，亦可伴室内差异传导呈现宽大畸形。
（二）相关检查检验项目。1.心电图检查。2.24h动态心电图（Holter）检查。
二十、扩张型心肌病
（一）诊断标准。须同时符合1、2、3、4项。
1.临床表现：心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。
2.心脏扩大：心影可呈球形，X线检查心胸比50%，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张期末内径2.7cm/㎡。
3.心室收缩功能减低：超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。
4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病）。
（二）相关检查检验项目。1.胸部X线检查、2.超声心动图检查、3.心电图检查。
二十一、尿*症
（符合透析标准即可按规定准入）
二十二、器官移植术后抗排异治疗
（诊断即可按规定准入）
二十三、类风湿性关节炎（功能分级Ⅲ级以上）
（一）诊断依据
1、晨僵至少1小时（≥6周）；
2、3个或3个以上关节肿（≥6周）；
3、腕关节、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；
4、对称性关节肿（≥6周）；
5、皮下结节；
6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；
7、RF阳性（滴度1﹕32）。
符合4项者可诊断。
（二）功能分级标准
Ⅰ级：胜任日常生活各项活动（包括生活自理，职业和非职业活动）。
Ⅱ级：生活自理和工作，非职业活动受限。
Ⅲ级：生活自理和工作，职业的非职业活动受限。
Ⅳ级：生活不能自理，且丧失工作能力。
注：生活自理活动包括穿衣、进食、沐浴、整理和如厕；非职业活动指娱乐和（或）休闲；职业活动指工作、上学、持家。
（三）检查检验
1、血液及细胞学检查：类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）、联合抗角蛋白抗体（AKA）、葡萄糖6-磷酸异构酶（GPI）。
2、X线或CT或核磁共振出现影像学改变。
二十四、活动性肺结核
（一）诊断依据。明确诊断为肺结核，有参考住院病历（近一年），并符合下列条件之一：
1、长期慢性排菌：
（1）一年以上；
（2）肺CT：病变达两个肺野或以上。
2、毁损肺：
（1）一侧毁损，对侧伴活动性病灶；
（2）肺功能：最大肺活量60%以下；
（3）合并慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭。
3、耐多药或多耐药：
耐药性必须包括“雷米封”和“利福平”同时耐药。
符合上述1、2、3条中任一条可以诊断。
（二）检查检验
1、肺CT或X线胸片；
2、痰结核菌涂片；
3、痰结核菌培养+药敏；
4、肺功能；
5、心电图；
6、心脏超声；
7、血气分析。
注：是否排菌必须经痰结核菌培养和药敏实验。
二十五、癫痫
癫痫应涵盖原因不明的特发性癫痫，和因脑内各种明确病变或损伤所致的症状性癫痫。
（一）诊断依据
1、反复发作性抽搐、意识障碍，感觉、精神或自主神经功能障碍，具有发作性、短暂性、重复性、刻板性的特点。包括强直-阵挛、强直、阵挛、肌阵挛发作、失神、失张力发作。发作间隙无任何异常。病程中至少要有2次以上的发作史。常因过劳、惊恐、暴饮暴食、感染、过度换气及月经来潮时易诱发。
2、脑电图（EEG）或视频脑电图（Video-EEG）见尖波、棘波、尖—慢波或棘—慢波等痫样放电表现。
3、应除外其他非癫痫性发作性疾病，如假性发作、晕厥、偏头痛、短暂性脑缺血发作，过度换气综合征、发作性睡病等。
4、抗癫痫药物治疗可控制发作。
符合上述1、2、3条或1、2、4条可以诊断。
（二）检查检验
1、依据原发病进行相应检查。
2、药物浓度检测，必要时完善血常规、电解质、肝肾功能检查。
3、心电图检查。
4、脑电图，视频脑电图，必要时做头颅CT、MRI、MRA、PET检查。
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