作者
位一鸣
指导老师
王超
单位
医院检验科
前言横纹肌溶解症是指各种原因导致机体横纹肌损伤，细胞内容物如肌酸激酶、肌红蛋白等漏出到细胞外，进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱甚至急性肾功能衰竭，患者常常表现为肌肉痛、酱油色尿、乏力、恶心、食欲差等。
本文通过对一例运动型横纹肌溶血症检验结果进行分析，探究该病的检验指标变化以及对该病的临床诊断、治疗、预防进行总结。
案例经过郑某，15岁，男。主诉：乏力、尿*3天
现病史3天前患者在剧烈运动后出现腰酸、腿疼、双下肢无力，尿色变深，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无厌油，无发热，未治疗，为进一步治疗来我院，门诊查转氨酶明显高于正常，以谷草转氨酶为主，尿蛋白2+，隐血3+，门诊以“肝炎”收入我院。起病来患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体力、体重无明显变化。
既往史平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病、结核、肝炎史，无重大手术、外伤史，无输血及献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史跟随当地。
查体体温：36.8℃，脉搏：88次/分，呼吸：19次/分，血压：/75mmHg，体重：67kg，神志清，精神差，全身未见出血点及瘀斑，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
入院前血常规无明显异常，尿液隐血3+,蛋白质2+。怀疑有溶血或是肌肉损伤，尿液隐血阳性可由尿中血红蛋白和肌红蛋白升高所致。
总胆红素、间接胆红素稍高，AST、ALT、LDH明显升高,提示有肝脏损伤，需进一步检查。
初步诊断肝炎，进一步做免疫类检查
入院后乙肝表面抗体阳性，表面抗原阴性，可排除病*性肝炎。尿隐血依旧强阳性，尿蛋白2+，血常规无明显异常，AST、 LDH、 CK 、CK-MB、 Mb持续升高，肝炎通常不会引起CK、CK-MB、Mb大幅度升高，因此这可能是由于其他病因导致的肝脏损伤。
最终诊断同时结合临床症状，考虑横纹肌溶血症，给予相应护理和治疗。
初步治疗后ALT、AST、LDH、CK、CK-MB、Mb等逐渐降低，尿隐血、尿蛋白恢复正常。说明治疗有效。
出院前CK、CK-MB、ALT、AST、Mb检验指标恢复正常。
案例分析01ALT广泛分布于肝肾心脏肌肉等组织和器官，尤其以肝脏中最丰富，且绝大多数分布于肝细胞的胞质中。肝细胞中ALT浓度比血液中高约倍，是反映肝脏损伤的灵敏指标，主要用于肝脏疾病的诊断。
AST广泛分布于全身各组织，以心脏肝骨骼肌肾脏含量最丰富，大部分位于线粒体中。
由于ALT主要存在于胞质中，AST主要存在于线粒体中，肝脏病变较轻如肝炎时AST升高不如ALT，AST\ALT1，慢性肝炎特别是肝硬化时AST\ALT2.
02LD存在于机体所有组织细胞的胞质中，其以肾脏心肌骨骼肌含量较高，由M,H两种亚基组成。LD1主要存在心肌和红细胞中，LD5主要存在于横纹肌和肝中，LD3主要分布于脾脏和肺中。LD及其同工酶常用于诊断和鉴别心肝骨骼肌的疾病。
Mb是横纹肌（心肌和骨骼肌）组织中特有的色素蛋白，位于胞质中分子量小，易于释放。Mb升高见于心血管疾病，骨骼肌疾病肾脏疾病甲状腺疾病等。
03CK在骨骼肌中含量最高，其次是心肌、脑，肝、胰和红细胞等CK含量及少。CK-MM主要存在于骨骼肌；CK-MB主要存在于心肌细胞；CK-BB主要存在于脑组织。CK极度升高（U/L）主要见于全身疾病,特别是肌肉疾病.
该患者由于剧烈运动引发横纹肌溶血症，出现腰背痛，尿隐血阳性，血清AST、ALT、CK、CK-MB、MB、LDH相关酶类升高，排除病*型肝炎，应是横纹肌溶解症并发肝损伤，未见肾损伤等其他并发症。
总结横纹肌溶血症（RM）是由于某种原因所致的横纹肌损伤、细胞成分进入血液循环引起生化紊乱及组织器官损害的临床综合征。常见病因有剧烈运动、肌肉挤压、热射病、药物、中*、感染、炎症等，是急性肾衰竭的重要原因之一。
过量体育锻炼和*事训练，尤其在闷热潮湿的环境下易发生横纹肌溶解，这种由剧烈运动所导致的横纹肌溶解称为运动性横纹肌溶解症，是指运动后肌纤维崩解断裂，其代谢产物释放入血引起的一种非常少见的临床综合征，严重者并发急性肾衰竭及多器官功能障碍[1]。
临床症状肌肉酸痛，肌无力，尿液为暗红色或褐色。
并发症急性肾衰竭，多器官功能障碍综合征（呼吸衰竭、循环衰竭、消化系统衰竭、肝功能不全、凝血异常）。
实验室检查尿常规尿隐血实验阳性，蛋白1.0-3.0g/L,血肌酸激酶、肌红蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶均有不同程度的升高，大多数钙离子降低。
诊断指标1、有引起横纹肌溶解的病史，临床表现为肌痛，肌无力等；
2、血清CK升高超过正常值上限5倍；
3、肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；
4、除外急性心肌损伤、脑血管引起的CK及血红蛋白升高。
符合1、2即可确定诊断，3有助于确定诊断[2]。
治疗积极纠正病因，治疗原发病，非急性肾衰患者在心肺功能允许的情况下均给予大量补液，充分水化，维持水、电解质平衡，静脉滴注碳酸氢钠，补充足够的热量、适量维生素以及绝对卧床休息等对症支持治疗。
经过积极的液体复苏、甘露醇或襻利尿剂治疗后仍未改善肾功能，体液超负荷、急性充血性心力衰竭和肺水肿及尿*症脑病等，则需要血液净化治疗[3]。
预防1、平时加强锻炼，提高适应能力。避免突然剧烈大运动量训练，尤其是平素运动较少、体质较弱的学生在*训期间、强度等方面都应循序渐进，加强适应性训练。
2、尽量避免在高温、炎热潮湿、阳光直射的天气和环境中高强度训练，如必须进行，须在训练前充分补充水、电解质及维生素等，少量多次饮水。
3、加强防范，做好宣教，了解在湿热环境下剧烈运动可能对机体产生的不良影响，一旦出现恶心、呕吐、晕厥、肌肉疼痛、乏力、异常尿色等症状应及时就诊，及早补液治疗，以防急性肾损伤发生，改善预后。
[1]《中国组织工程研究与临床康复》ISTICPKU-年6期-史艳莉，何小玲，郭莉，ShiYan-li，HeXiao-ling，GuoLi
[2]《中国急救医学》ISTICPKU-年6期-李萍，*唯佳，邱俏檬，卢中秋，刘国栋
[3]HassirtonS.Areviewofrhabdomyolysis[J].DimensionCritCareNurs，，23（4）：-.
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编辑：徐少卿审校：而东
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