导读
最近几十年随着祖国综合国力的迅速崛起，国内患者的就医条件也有了日新月异的发展。记得作者在上硕士的时候，大部分病人还没有医保，很多病人因为付不起费用而停止治疗。现在据我所知国内的透析病人几乎已经实现了全覆盖，确实觉得祖国是在快速的发展壮大之中。以上是作者出国这些年的一些感慨，不过书归正传。咱们今天聊一聊急性血液透析处方的基础ABC。
急性肾损伤（AKI），以前称为急性肾衰竭（ARF），是导致住院病人死亡的主要原因之一。尽管在过去几十年中由于肾脏替代治疗的普及（RRT）有所改善，但危重患者的AKI相关死亡率仍然很高。急性RRT通常适用于AKI患者。急性RRT的可用方式包括腹膜透析，间歇性血液透析和间歇性血液透析的延伸模式（比如血液滤过和缓慢平衡透析[SLED]）和连续RRT（CRRT）。下面通过问题一起学习一下。
1急性血液透析的指征是什么？·难以纠正的容量负荷过重
·严重的高钾血症（血浆钾浓度6.5mEq/L）或血钾的迅速升高
·尿*症相关的症状，如心包炎，脑病，或其他无法解释的精神状态下降
·严重的代谢性酸中*（pH7.1）
·某些酒精和药物中*
2慢性肾脏病病人开始透析的指征是什么？这里有两个指征，包括绝对指征和普通指征
绝对指征：就是患者必须立即开始透析，不能再等待了。·尿*症心包炎或者胸膜炎
·尿*症脑病：真正的尿*症脑病（即无其他原因的患者认知功能的显著改变）是一种罕见的疾病，通常不会在eGFR5mL/min/1.73m2时发生。这是立即开始透析的指征。患有其他潜在病症（例如痴呆，中风等）的患者的认知功能的逐渐丧失可能是肾脏替代疗法试验治疗数周的指征，以观察认知能力下降是否改善。
普通指征：可以开始透析指征但不被视为绝对指征的常见体征和症状·营养状况下降
·持续或难以处理的容量过载
·疲劳和不适
·轻度认知障碍
·难治性酸中*，高钾血症和高磷血症
3如何根据血钾浓度调整透析液中的钾浓度？·如果患者的血钾4.5mmol/L，我们用含有4mmol/L钾的透析液。
·如果患者的血钾在4.5到5.5mmol/L之间，我们可以用含有3mmol/L钾的透析液。
·如果患者的血钾在5.5到8mmol/L之间，我们可以用含有2mmol/L钾的透析液。但是有些医生对那些具有心律失常风险的病人不愿使用低于3mmol/L的含钾透析液。比如有冠心病，左室肥大，服用地高辛，高血压和年老的病人。
·如果患者的血钾8mmol/L，我们可以用含有1mmol/L钾的透析液。但是有些医生倾向于使用2mmol/L的含钾透析液，这一般也很有效。
4我们该如何选择透析液中的钠浓度？透析液钠浓度的选择取决于透析前患者血钠的浓度和患者的血液动力学状态。
·正常血钠浓度的患者，我们用含有mmol/L钠的透析液。
·严重慢性低钠血症（比如血钠mmol/L），我们将透析液钠设置为mmol/L，将血流速率降至2mL/kg/min，并缩短透析时间。
·慢性高钠血症：在需要急性透析的患者中，我们治疗慢性高钠血症的方法取决于其严重程度。如果血清钠浓度仅轻度升高，我们在第一次透析期间使用的透析液钠浓度比血浆钠浓度低2mmol/L范围内。使用比血浆钠浓度低3至5mmol/L的透析液与低血压，肌肉痉挛以及透析失衡综合征（最重要）相关。随后，通过给予低渗溶液进行高钠血症的校正。
5对于代谢性酸中*的患者，我们应该如何调整碳酸氢根的浓度？这取决与代谢性酸中*的严重程度。
·对于患有轻度或中度代谢性酸中*（即血碳酸氢盐10到23mmol/L和酸性pH）或无酸碱失调的患者，我们通常使用标准透析液碳酸氢盐浓度约30至35mmol/L.
·对于患有严重代谢性酸中*的患者（即血清碳酸氢盐10mmol/L和严重的酸性pH），我们使用约35至40mmol/L的透析液碳酸氢盐溶液。对于此类患者，可能需要延长血液透析持续时间。使用这种高碳酸氢盐浓度的透析液可能会导致钾的去除速度变慢，并且还可能增加阿片类药物向中枢神经系统的分布。
6如果患者存在代谢性碱中*，我们应该如何设定透析液碳酸氢根的浓度？碱中*的严重程度和产生碱中*的原因是决定透析液碳酸氢盐浓度的主要因素。特别是，临床医生应该调查是否存在导致碱中*的持续因素，还是就是事故造成的代谢性碱中*（没有持续因素）。无持续因素的碱中*可以通过单次血液透析治疗来解决，而持续产生的碱中*可能需要频繁和/或长时间的血液透析治疗与较低的碳酸氢盐透析液。应确定血液pH值和血清碳酸氢盐，以适当评估碱中*的程度。如果透析前血碳酸氢根水平28mmol/L或存在呼吸性碱中*，我们使用25至30mEq/L的碳酸氢盐浓度。我们不使用低于25mEq/L的透析液碳酸氢盐。
如果这种透析液不能解决持续的碱中*，我们可以给予患者0.9％的NaCl，同时根据需要在透析中加强超滤。给予氯化物通常可以纠正碱中*，尽管这种情况的机制尚不完全清楚。
深度阅读：
1.Acutehemodialysisprescription–UpTodate
2.Indicationsforinitiationofdialysisinchronickidneydisease–UpTodate
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