新技术新疗效二CRRT在危重病 - 尿毒症性脑病

TUhjnbcbe - 2021/2/13 15:23:00

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年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议上，CRRT被正式定义为:所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术。第二次世界大战期间，加拿大的Murray和Delmore研制成功第一台人工肾机，并于年用于临床治疗肾衰竭，以后血液净化技术得到快速发展。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、*物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于:各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及*物中*等的救治。

CRRT概念

CRRT是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。包括缓慢连续超滤（SCUF）、连续静－静脉血液滤过（CVVH）、连续静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续静－静脉血液透析（CVVHD）等技术。

CRRT模式

CRRT与IHD

持续治疗的优点是由于缓慢持续的液体及溶质的清除，使得血流动力学更稳定，最终可以获得更多的液体清除和更持久的溶质控制。特别是伴有心衰、脑水肿或高分解代谢者应首选CRRT治疗。

CRRT清除方式

理论上选择有对流成分的CRRT模式应该增加中等分子的清除率。在CRRT时是采用对流（CVVH）、弥散（CVVHD）、或对流加弥散（CVVHDF）清除溶质，目前还没有足够证据证明哪一种方式更好。

CRRT的特点

血流动力学稳定：ARF由于容量负荷过多可直接导致患者死亡。HD通常每周3次，每次要清除2天的输入量加上机体内生水，这些大量的液体在短时间内清除，可能造成血流动力学失衡及频繁低血压。有研究证实，超滤率大于0.35ml/kg.min，低血压发生率显著增高，当超滤率大于0.6ml/kg.min，低血压发生率达60%，低血压可加重肾损害，降低生存率。与IHD相比CRRT是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状态，能较好地维持血液动力学的稳定性。

纠正酸碱紊乱：危重病人的酸碱紊乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代谢状态，应用CBP治疗时，避免严重酸碱状态大幅度波动。在严重代谢性酸中*，24h不宜将PH值纠正至7.25以上，否则会有严重不良后果。

溶质清除率高：CBP治疗能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿*症*素浓度较低。而IHD存在峰值、谷值，且尿*素平均浓度较高。

营养支持：由于CBP需要给患者补充大量液体，因此可以充分输入营养物质。在严重分解代谢患者每天往往要输入ml全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平衡，这只有在应用CBP时才能实现。

清除炎症介质：近年来，研究证实CBP可以清除炎症介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-d、PAF等），这给治疗MODS带来了新观念。其主要机理是通过对流与吸附清除溶质。

CRRT适应证

#肾脏疾病

重症急性肾衰竭伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多容量或*性物质的情况，如ARF合并严重电解质、酸碱代谢紊乱、心力衰竭、脑水肿、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、血流动力学不稳定、外科手术后、严重感染。

慢性肾衰竭：合并急性肺水肿、尿*症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定。

#非肾脏疾病

多器官功能障碍综合征

全身炎症反应综合征

ARDS

挤压综合征

乳酸酸中*

急性坏死性胰腺炎

心肺旁路

慢性心力衰竭

肝性脑病

药物或*物中*

严重液体潴留

需要大量补液

电解质和酸碱代谢紊乱

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