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慢性肾衰竭是各种慢性肾实质疾病进行性发展恶化的最终结局,主要表现为肾功能减退,代谢产物潴留引起全身各系统症状,水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的一组临床综合征。
1.病因
我国以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病等较多见。
(1)原发性肾疾病,如慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎。
(2)继发于全身疾病的肾病变,如高血压肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、糖尿病等引起的肾损害,最后均可导致慢性肾衰竭。
(3)慢性尿路梗阻,如结石。
(4)先天性疾病,如多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良等均可导致肾衰竭。
2.临床表现
肾功能不全早期除氮质血症外仅有原发病症状,进入慢性肾衰竭时,才会逐渐显现出来代谢产物、*素积蓄引起的中*症状。
(1)消化系统:置肠道症状是最早、最常出现的症状。初期表现为食欲缺乏、腹部不适,以后出现恶心、呕吐、呃逆、腹泻、消化道出血、口腔尿臭味。上述症状的产生与体内*素刺激胃肠黏膜及水、电解质平衡紊乱,代谢性酸中*等因素有关。
(2)心血管系统
①高血压:尿*症时80%以上病人有高血压,主要与水钠潴留有关,部分也与肾素活性增高有关。
②心力衰竭:急性左心衰竭、慢性全心衰竭,是常见死亡原因之一。与高血压、水钠潴留、贫血、尿*症性心肌病等有关。
③尿*症性心包炎:干性心包炎,表现为胸痛、心前区可听到心包摩擦音,少数病人出现心包积液,与尿*症*素沉着有关。尿*症性心包炎是病情危重的表现之一。
④动脉粥样硬化:病人常有高三酰甘油血症及胆固醇升高,动脉粥样硬化发展迅速,也是主要的死亡原因之一。
(3)血液系统
①贫血是慢性肾衰竭尿*症病人必有的症状,为正色素性正细胞性贫血,主要是由于红细胞生成素减少,致红细胞生成减少和破坏增加。
②出血倾向表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。
③白细胞吞噬和杀菌的能力减弱,易发生感染。
(4)呼吸系统:代谢产物潴留可引起尿*症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等,酸中*时呼吸深而长。
(5)精神、神经系统:早期常精神委靡、疲乏、失眠,后期可出现性格改变、幻觉、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。
(6)肾性骨营养不良症:又称肾性骨病。病人可有骨酸痛、行走不便等。肾性骨病是由于缺乏活性维生素D3、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素引起。
(7)皮肤表现:常见皮肤瘙痒。病人面色较深而萎*,轻度水肿,称“尿*症”面容,与贫血、尿素霜的沉积等有关。皮肤瘙痒也与甲状旁腺功能亢进引起的钙沉着于皮肤有关。
(8)内分泌失调:活性维生素D3、红细胞生成激素降低。常有性功能障碍,女性病人月经不规则甚至闭经。
(9)代谢紊乱:尿*症时*素可干扰胰岛素作用,可表现空腹血糖轻度升高,糖耐量异常。
(10)继发感染:尿*症病人免疫系统功能低下白细胞功能异常,易伴发感染,以肺部及泌尿系统感染多见,且不易控制,多为主要死亡原因之一。
(11)水、电解质和酸碱平衡失调
①脱水或水肿:水肿由水、钠潴留引起,可导致高血压或心力衰竭。
②高钾血症和低钾血症:高钾血症主要与尿少,进食水果、肉类多及使用保钾利尿药有关;低钾血症主要与利尿、呕吐、腹泻、摄入不足等有关。
③酸中*:是由于肾对酸、碱平衡的调节能力下降,代谢产物潴留引起。
④低钙血症与高磷血症:尿磷排出减少,出现高磷血症;低钙主要与高磷血症、活性维生素D缺乏及钙摄入不足等有关。
3.辅助检查
(1)血常规:血红蛋白80g/L,最低达20g/L。白细胞与血小板正常或偏低。
(2)尿液检查:尿量可正常但夜尿多,尿比重低,固定在1.~1.,因此,尿比重测定是判断肾功能最简单的方法。尿蛋白(+~+++),晚期可阴性。尿沉渣蜡样管型对诊断有意义。
(3)肾功能检查:内生肌酐清除率30ml/分,血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清电解质增高或降低,有代谢性酸中*。
(4)B超或X线片:双肾体积小。
4.治疗要点
(1)治疗原发病和纠正加重肾衰竭的可逆因素:如水电解质紊乱、感染、尿路梗阻、心力衰竭等,是防止肾功能进一步恶化,促使肾功能有不同程度恢复的关键。
(2)饮食治疗:低蛋白(20~40g/天),高生物效价优质蛋白质(鸡蛋、牛奶及动物蛋白),并补充多种维生素。高钾血症者应限制含钾高的食物,尿量每日超过ml,一般不需限钾;限制含磷丰富的食物。
(3)必需氨基酸的应用
(4)对症治疗
①高血压:容量依赖型应限水限钠、配合利尿药及降压药等综合治疗;肾素依赖型应首选血管紧张素转化酶抑制药。
②感染:应积极控制感染,避免使用肾*性药物。
③代谢性酸中*:在纠正酸中*过程中同时补钙,防止低钙引起的手、足抽搐。
④贫血:重组人红细胞生成素是治疗肾性贫血的特效药。
⑤肾性骨病
(5)透析疗法。
(6)肾移植。
5.护理问题
①营养失调。低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、贫血等因素有关。②体液过多与肾小球滤过功能降低导致水、钠潴留,多饮水或补液不当等有关。③活动无耐力与多系统功能受损有关。④有感染的危险与白细胞功能降低、透析等有关。
6.护理措施
(1)休息:尿*症期应卧床休息,以减轻肾负担。
(2)饮食:高维生素、高热量、低量优质蛋白,低磷高钙饮食。主食最好采用麦淀粉。
(3)预防感染:评估引起病人感染的危险因素及部位;向病人或家属解释引起感染的危险因素、易感部位、表现及预防措施;指导并协助病人做好皮肤、口腔、外阴的护理;注意保暖,避免与上呼吸道感染的病人接触。
(4)水肿护理:慢性肾衰竭病人最重要的是每天准确记录24小时出入量;指导病人限制液体摄入量,控制水的入量ml/天,并给予低盐(2g/天)饮食。
(5)病情观察:每天测量体重:严密观察病情变化,定时测量生命体征及血清电解质,尤其注意防止高钾血症,禁食含钾高的食物及使用含钾的药物,如青霉素钾、螺内酯等药物;忌输库存血,因库存血含钾量较高。了解贫血进展及有无出血倾向。
(6)对症护理:有胃肠道症状时,应注意饮食调节。出现神经系统症状时,应安置病人在光线较暗的病室。烦躁不安、意识障碍者应有专人护理,适量使用镇静药。发生高血压脑病、急性肺水肿,应积极配合治疗抢救。
(7)心理护理:慢性肾衰竭病人预后不佳,需要进行长期透析治疗或做肾移植手术,治疗费用昂贵,病人及病人家属易产生抑郁、悲观、恐惧及绝望等心理。护士应向病人介绍疾病治疗的新进展,耐心解答病人的疑问,鼓励病人参加力所能及的社会活动,保持乐观的情绪,树立战胜疾病的信心,配合特殊的治疗要求。
7.健康教育
(1)强调合理饮食对本病的重要性,严格遵守饮食治疗的原则,尤其是蛋白质的合理摄入和水、钠的限制。
(2)根据病情和活动耐力进行适当活动,以增强机体抵抗力,避免劳力和重体力活动。
(3)定期复查肾功能、血清电解质等,准确记录每日的尿量、血压、体重。
(4)遵医嘱用药,避免使用肾*性药物。
(5)注意个人卫生,皮肤瘙痒时切勿用力搔抓,以免破损引起感染。注意会阴部的清洁,观察有无尿路刺激征的出现。
(6)注意保暖,避免受凉,以免引起上呼吸道感染。
(7)慢性肾衰竭的病人应注意保护和有计划地使用血管,尽量使用前臂、肘部等大静脉,以备用于血透治疗。已行透析治疗的病人,血液透析者应注意保护好动静脉瘘管,腹膜透析者保护好腹膜透析管道。
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