摘要
米力农（milrinone）是磷酸二酯酶抑制药，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，适用于对洋地*、利尿药、血管扩张药治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。静脉给药5～15min起效，主要从肝脏代谢失活，80%以代谢产物形式从尿中排出［1］。维持性血液透析患者用药需考虑药物的代谢途径，如果经肾脏代谢的药物需考虑该药物的分子量、半衰期及蛋白结合率等。
收治1例顽固性心力衰竭合并尿*症维持性血液透析患者应用米力农导致严重不良反应，经应用血液透析联合血液灌流（HA）成功救治。
临床资料
主诉：
患者，男性，79岁，因顽固性心力衰竭入院。
现病史：
入院后给予硝酸甘油静脉点滴扩血管降低心脏负荷治疗，同时给予血液透析4次/周，治疗3d后无明显好转，患者仍表现为间断胸闷、气促、心悸、不能平卧，于第4天停用硝酸甘油，改为米力农治疗。首先给予负荷量25μg/kg，于10min缓慢静脉推注，以后以每分钟0.3μg/kg速度维持静脉泵入，应用10h后患者胸闷、气促症状有所好转，但血压开始出现缓慢进行性下降，由/80mmHg降至63/42mmHg，心率逐渐增快，由88次/min增至次/min，呈房颤心律。米力农治疗20h后患者坐起时突发意识丧失、抽搐，持续约1min后自行缓解（当时心电监护提示快速房颤，心室率次/min，呼吸25次/min，血氧饱和度92%），清醒后自觉头晕、恶心、胸闷、气促，不伴心前区疼痛及放射痛，无咯血。
既往史：
既往有冠心病、心律失常、心房纤颤、梗阻性肾病维持性血液透析病史，无药物过敏史。
辅助检查：
血压：63/42mmHg，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及杂音及心音分裂，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出。
急查：血肌酐μmol/L，尿素氮17.6mmol/L，PO?72mmHg，PCO?38mmHg，白蛋白38g/L，NT-ProBNPpg/ml，D-二聚体0.6mg/L，血糖、肝功、血凝四项、电解质、心肌酶均无异常，肌钙蛋白正常，心电图提示快速性心房颤动，心室率次/min左右，头颅CT未见明显异常。
初步诊断
考虑患者未服用任何降压药物，血压呈进行性下降，心率逐渐增快，心电图未见明显心肌损伤图形，心肌酶学无动态变化，心力衰竭无明显加重，可除外心源性因素所致血压低。查阅米力农说明书，提示药物过量时可有低血压、心动过速。
诊治情况
血液净化：
停用米力农，立即送至血液净化中心行血液透析联合血液灌流（选取健帆生物科技集团股份有限公司生产的HA树脂灌流器灌流2h）。治疗1h后血压/58mmHg，心率次/min，2h血压/62mmHg，心率98次/min，3h结束透析时血压/63mmHg，心率92次/min，患者头晕、胸闷、气促、心悸症状明显减轻；第2天晨起血压/62mmHg，心率97次/min，再次给予血液透析+血液灌流治疗(其中透析开始2h串联血液灌流)。
治疗结果
灌流结束时血压/75mmHg，心率86次/min；透析结束前血压/75mmHg，心率85次/min（恢复平时血压、心率水平），患者胸闷、气促、头晕、恶心等症状均缓解，之后出院前血压均维持在/70mmHg至/80mmHg，心率78—90次/min。
讨论
米力农是磷酸二酯酶抑制药，相对分子质量为.，正性肌力作用主要通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（CAMP）浓度升高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强；其血管扩张作用是直接作用于小动脉所致，从而降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压、改善左室功能，增加心脏指数，用于治疗各种原因引起的急慢性顽固性充血性心力衰竭。
米力农血浆蛋白结合率70%，代谢产物80%经肾脏排出，清除半衰期为2—3h，但对于肾功能不全患者清除半衰期不详。由于代谢产物80%经肾脏排出，故考虑尿*症维持性血液透析患者清除半衰期会延长。
米力农注射液不良反应临床上可表现为室性心律失常、血小板减少、低血压、心动过速、头痛、头晕、过敏反应、恶心、呕吐、肝功能损害等［2］。本例患者主要表现为低血压休克、快速性心房颤动，头晕、恶心、胸闷、气促，经各项检查除外了心脏本身器质性疾病，如急性心肌梗死、恶性心律失常、低血糖、肺栓塞、急性心力衰竭加重等，故考虑为米力农严重不良反应。
因血液透析患者无法经肾脏排出代谢产物，而很多药品说明书中未注明血液透析患者具体用药剂量，故在治疗过程中极易导致药物蓄积中*，很多药物又无针对性拮抗药物，而血液透析联合血液灌流治疗即可全面清除*物及代谢废物［3-7］。本例即为尿*症维持性血液透析，因顽固性心力衰竭应用米力农治疗，而米力农的药品说明书中仅提及“肾功能不全者宜减量”，未对肾功能不全用药进行具体指导。本例在应用米力农的过程中出现严重不良反应，在无针对性拮抗药物的情况下，我们立即给予血液透析串联血液灌流（HA）抢救治疗，取得满意效果。
总结我们以往治疗经验，建议尿*症维持性血液透析患者安全有效剂量首先给予负荷量25μg/kg，于10min缓慢静脉推注，以后以每分钟0.2μg/kg速度维持静脉泵入，但目前还缺少大样本量的临床研究。经过此例患者的成功抢救经验，对于急性食物或药物中*，无针对性解*拮抗药物的情况下，应尽早采取血液透析联合血液灌流治疗以提高抢救成功率。
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