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.甲巯咪唑——作用较强，奏效快而代谢慢，维持时间较长。
.卡比马唑---在体内逐渐水解，游离出甲巯咪唑而发挥作用——作用开始较慢、维持时间较长——不适用于甲状腺危象。
.碘剂——剂量不同，作用不同！小剂量——作为原料合成甲状腺素，以纠正垂体促甲状腺素分泌过多，而使肿大的甲状腺缩小。用于：地方性甲状腺肿。大剂量碘剂——抗甲状腺——（补充：抑制甲状腺素释放）。（1）甲状腺危象，同时配合硫脲类。（2）甲亢术前准备，使甲状腺组织变硬，血供减少，有利于手术进行。
.碘剂作用时间短暂，且服用时间过长时可使病情加重——不作为常规抗甲状腺药。
.抗甲状腺药典型不良反应：十分常见——药物过敏----皮肤瘙痒、皮疹、药物热、红斑狼疮样综合征、剥脱性皮炎。常见——关节痛、白细胞和粒细胞计数减少（硫脲类尤其重要，补充）、中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎、脉管炎。
.抗甲状腺药：口服：用于甲状腺危象，每间隔6h给予1次。用于甲亢术前准备——术前2周服复方碘口服溶液，一日3次，一次从5滴逐日增加至15滴。
.抗甲状腺药用药注意事项：（一）注意定期监测血象：硫脲类——每周检査1次白细胞，如白细胞计数＜3×/L时，停药。（二）
.1型糖尿病——胰岛素分泌绝对缺乏——必须用胰岛素终生治疗。
.2型糖尿病——先用口服降糖药。口服降糖药失效或存在禁忌证时，加用胰岛素。
。1.胰岛素（1）作用①葡萄糖：增加利用，加速酵解和氧化，促进肝糖原和肌糖原合成与贮存，抑制糖原分解和糖异生——血糖降低。②脂肪：促进合成抑制分解，使酮体减少，纠正酮症酸中*。③蛋白质：促进合成，抑制分解。
.超短效胰岛素：门冬胰岛素、赖脯胰岛素。优点：①皮下注射吸收较人胰岛素快3倍，起效迅速，持续时间短，能更加有效地控制餐后血糖。②用药时间灵活，餐前或餐后立刻给药，可以达到与餐前30min注射常规胰岛素相同的效果。
.短效胰岛素：可在紧急情况下静脉输注，又称“可溶性胰岛素”、“常规胰岛素”、“中性胰岛素”。缺点——餐前30min用药，不易把握：进餐时间提前易致血糖控制不佳，延后容易发生低血糖，血糖波动较大。
.中效胰岛素——低精蛋白锌胰岛素。
.长效胰岛素——精蛋白锌胰岛素。每日注射1次。
.超长效胰岛素——甘精胰岛素和地特胰岛素。
.胰岛素类似物： （1）赖脯胰岛素、门冬胰岛素——超短效。皮下注射10～20min起效。须紧邻餐前注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。（2）甘精胰岛素、地特胰岛素——超长效。一日用药一次。
.胰岛素——短效。（1）1型糖尿病；2型糖尿病有严重并发症者；（2）纠正细胞内缺钾----胰岛素和葡萄糖合用——促使钾从细胞外液进入组织细胞内。
.低精蛋白锌胰岛素——中效睡前或早餐前给药，以控制空腹血糖。
.精蛋白锌胰岛素——长效早餐前0.5h皮下注射1次。
.门冬胰岛素、赖脯胰岛素——超短效。控制餐后血糖，也可与中效胰岛素合用控制晚间或晨起高血糖。超短效——紧邻餐前皮下注射，用药10min内须进食含碳水化合物的食物。
.甘精胰岛素——超长效。皮下注射：一日傍晚注射1次。
.胰岛素典型不良反应：1.低血糖反应——常见：心慌、出汗，面色苍白、饥饿感、虚弱、震颤、反应迟钝、视力或听力异常、意识障碍、头痛、眩晕、甚至昏迷。2.过敏反应——荨麻疹、紫癜、低血压、血管神经性水肿，支气管痉挛，甚至过敏性休克或死亡。3.局部反应——注射部位红肿、灼热、瘙痒、皮疹、水疱或皮下硬结。4.注射部位皮下脂肪萎缩——使用纯度不高的动物胰岛素易出现。反复在同一部位注射，可刺激局部脂肪增生。5.胰岛素抵抗——糖尿病者1日的胰岛素需要量大于2U/kg（如体重50kg，则1日的注射量超过U）。
.口服降血糖药与胰岛素有协同作用。
.肾上腺皮质激素、甲状腺素、生长激素能升高血糖，合用时能对抗胰岛素的降血糖作用。
..β受体阻断剂可阻断肾上腺素的升高血糖反应，与胰岛素合用时，要注意调整（减少）剂量，否则易引起低血糖。
.胰岛素用药监护：（一）监测低血糖——接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L。预防——①从小剂量开始，渐增剂量。②定时定量进餐。③避免酗酒和空腹饮酒（酒精能直接导致低血糖）。（二）正确应用：1.每一次注射需要改换不同部位。2.胰岛素过量——饥饿感、精神不安、脉搏加快、瞳孔散大、焦虑、头晕，严重的可出现共济失调、震颤、昏迷甚至惊厥——抢救：静脉葡萄糖或口服糖类。3.混悬型胰岛素注射液（低精蛋白锌胰岛素30R、50R、70R等）——禁用于静脉注射（应皮下）；只有可溶性胰岛素如短效胰岛素、超短效（门冬、赖脯）等可以静脉给药。4.尚未开瓶使用胰岛素应在2℃～10℃处保存。已开始使用的可在室温（最高25℃）保存最长4～6周。冷冻后的胰岛素不可使用。5.尽量首选人胰岛素；注意胰岛素类似物的过敏反应。
.二甲双胍——2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。
.双胍类药机制：①增加——糖的无氧酵解、葡萄糖的外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素的敏感性。②抑制——肠道内葡萄糖的吸收、糖原生成和肝糖输出。
.接受外科手术和造影剂增强的影像学检査前需暂停口服双胍类药
.格列喹酮：仅5%经肾排泄——适用于有肾功能轻度不全者（格列喹酮——肾）。
.磺酰脲类促胰岛素分泌药典型不良反应:1.常见——低血糖反应；体重增加；口腔金属味；食欲改变；2.血液系统——粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）、血小板减少症（出血、紫癜）。
.磺酰脲类促胰岛素分泌药用药监护:继发失效问题——患者在使用磺酰脲类降糖药之初的1个月或更长的时间，血糖控制满意，但后来疗效逐渐下降，最后不得不换用或加用其他口服降糖药及胰岛素治疗。
.空腹血糖较高——长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）；餐后血糖升高——短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧）；病程较长、且空腹血糖较高——格列本脲、格列美脲、格列齐特或上述药的控、缓释制剂。
.轻、中度肾功能不全者——格列喹酮。严重肾功能不全——胰岛素。
.既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素——格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）。
.急性心肌梗死者：急性期——胰岛素，急性期后——磺酰脲类。
.非磺酰脲类促胰岛素分泌药——“餐时血糖调节剂”餐前即刻服用（无需餐前0.5h服用）。瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。
.非磺酰脲类促胰岛素分泌药机制——以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭β细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使β细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。
.非磺酰脲类促胰岛素分泌药特点——①吸收快、起效快、作用时间短。②既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。
.非磺酰脲类促胰岛素分泌药不良反应:1.常见——低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽；2.心血管不良反应：如心肌缺血。
.非磺酰脲类促胰岛素分泌药与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖——即服糖果或饮葡萄糖水缓解。
.α葡萄糖苷酶抑制剂--阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
.α葡萄糖苷酶抑制剂-机制——竞争性抑制双糖类水解酶α葡萄糖苷酶的活性——减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。
.α葡萄糖苷酶抑制剂-应于餐中整片（粒）吞服。适用于——以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。老年人、中国及亚洲人群的饮食谱（以碳水化合物为主）。不增加体重，并且有使体重下降的趋势。
.α葡萄糖苷酶抑制剂-不良反应:十分常见——胃胀、腹胀、排气增加、腹痛、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响
.α葡萄糖苷酶抑制剂用药监护:（一）减少不良反应——胀气——预防：缓慢增加剂量和控制饮食。服药时从小剂量开始，逐渐加量。单独服用不会发生低血糖。阿卡波糖口服较少吸收。（二）救治低血糖反应不宜应用蔗糖——需用葡萄糖。
.胰岛素增敏剂---罗格列酮和吡格列酮。
.胰岛素增敏剂机制——增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用——降低空腹血糖、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。
.胰岛素增敏剂仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用——不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中*患者。
.胰岛素增敏剂禁忌证:1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。2.18岁以下。3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。
.胰岛素增敏剂用药监护:（1）注意低血糖反应。（2）可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。
.胰高糖素样肽-1受体激动剂---艾塞那肽和利拉鲁肽。
.胰高糖素样肽-1受体激动剂在血糖水平较低时不抑制胰高血糖素的分泌。最大作用出现在用药后3h。
.艾塞那肽:1.仅用于皮下注射。2.一日2次，于早餐和晚餐前60min内给药，餐后不可给药。3.每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。
.二肽基肽酶-4抑制剂---西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀。
.二肽基肽酶-4抑制剂作用特点:进食后血糖高时，胃肠分泌两种肠促胰岛素，促进分泌胰岛素。但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。
.二肽基肽酶-4抑制剂特点：（1）中效、稳定地降低糖化血红蛋白。（2）能与其他降糖药任意搭配。（3）刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。
.口服降糖药有：1.XX双胍--一线，尤其肥胖。2.磺酰脲类促胰岛素分泌药——格列XX3.非磺酰脲类促胰岛素分泌药——X格列奈4.α葡萄糖苷酶抑制剂----X波糖、米格列醇5.胰岛素增敏剂----X格列酮6.胰高糖素样肽-1受体激动剂—X肽7.二肽基肽酶-4抑制剂--X格列汀
.1.首选——二甲双胍。2.二线治疗——胰岛素促分泌剂或α葡萄糖苷酶抑制剂。不适合者：+胰岛素增敏剂，或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。3.三线治疗——加用胰岛素，或3种口服药联合。4.四线治疗——多次胰岛素（基础胰岛素+餐时胰岛素，或一日3次预混胰岛素类似物）。应停用胰岛素促分泌剂。
.防治骨质疏松症药：（1）抑制骨吸收、促进骨形成——钙剂、维生素D及其活性代谢物（骨化三醇、阿法骨化醇）。（2）抑制骨吸收：双膦酸盐类，依普*酮，雷洛昔芬，降钙素，替勃龙，雌激素类。（3）刺激骨形成：氟制剂（氟化钠等），甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子。
.葡萄糖酸钙:（1）钙缺乏——手足抽搐。（2）过敏性疾病。（3）镁、氟中*的解救。（4）心脏复苏。
.骨化三醇即1，25-（OH）2-D3，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂，通过与肠壁细胞内的胞浆受体结合，促进细胞大量合成钙结合蛋白，从而促进肠细胞的钙转运，使肠钙吸收入血。
.严重肾衰竭，特别是长期接受血液透析的患者，内源性骨化三醇合成明显减少。使用骨化三醇可纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛。
.钙剂典型不良反应：嗳气、便秘、腹部不适。过量出现高钙血症，表现为畏食、恶心、呕吐、肌无力、心律失常。
.维生素D典型不良反应：软弱、嗜睡、头痛。关节周围钙化、肌肉酸痛、肌无力、骨痛、肾结石、多尿、肾钙质沉着、尿素氮及血肌酐升高。
.选择正确的补钙方法:（1）补钙同时宜补充维生素D。（2）钙吸收随着钙的摄入量增加而增加，但达到某一阈值后，摄入量增加，钙的吸收并不同步增加。（3）食物中尤其是蔬菜和水果含有草酸和磷酸盐，可与钙形成不溶性的钙盐；食物中的脂肪可与钙形成钙皂，影响钙吸收——清晨和睡前各服用一次为佳，错开与食物服用，最好是餐后1h服用。（4）若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D，则宜睡前服用；碳酸钙用于肾衰竭者降低血磷时，应在餐中服用，最好是嚼服。
.补充钙剂宜同期应用降钙素:补钙主要是增加血液中的钙，而并非直接进入骨骼中，而血钙只有进入骨骼中才能发挥作用。人体的降钙素由甲状腺滤泡C细胞分泌，作用是抑制骨钙丢失于血液中，同时将血液中的钙沉降在骨骼中，从而增加骨钙含量。骨质疏松者——血钙水平正常甚至偏高，但骨骼中缺钙——（待的不是地儿）。长期血钙偏高——诱发血管硬化、高血压、心脏病；老年期痴呆；骨质增生、骨性关节炎；泌尿、胆道结石等。——因此，在补钙同时，宜同步补充降钙素。.双膦酸盐类作用特点——骨吸收抑制剂。
.双膦酸盐类典型不良反应:十分常见：腹痛、腹泻、便秘、消化不良，食管炎，有症状的胃食管反流病。
.禁忌证:1.口服制剂禁用于存在食管排空延迟的食管异常，如食管弛缓不能，食管狭窄者和不能站立或坐直至少30分钟者。2.中重度肾衰竭者；骨软化症患者。3.低钙血症者。4.妊娠、哺乳期及儿童。
.注意规避双膦酸盐类不良反应:（1）注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛。（2）注射大剂量双膦酸盐时，由于高浓度快速注入，在血液中可能与钙螯合形成复合物，导致肾衰竭。
.降钙素支气管哮喘或有既往病史的患者，有可能诱发哮喘发作。
.降钙素典型不良反应——面部及手部潮红。
.降钙素应用前应作皮试。
.雷洛昔芬——选择性雌激素受体调节剂（激动或拮抗）：激动——骨骼和部分胆固醇代谢（降低总胆固醇和低密度脂蛋白）；拮抗——下丘脑、子宫和乳腺组织。用于：预防绝经后妇女的骨质疏松症，降低椎体骨折发生率。
.雌激素受体调节剂仅用于绝经后妇女，不适用于男性。不引起子宫内膜增生。治疗期间的任何子宫出血都属意外并应做全面检查。
第九单元 调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药
.高钠血症——血钠＞mmol/L。原因：1）失水大于失钠。静滴甘露醇、山梨醇——渗透性利尿——高钠血症。水分摄入不足；钠输入过多。2）水转入细胞内——见于剧烈运动、抽搐——乳酸性酸中*：糖原分解为小分子乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内。3）原发性醛固酮症或皮质醇增多症——钠潴留。
.低钠血症——血钠＜mmol/L。氯化钠——可补充血容量和钠离子，用于：1）缺盐性失水症（大面积烧伤、创伤、严重腹泻或呕吐、大出血、大量发汗）和低钠血症；2）大量出血而无法紧急输注血液时，可滴注氯化钠以维持血容量。
.高钾血症——血钾＞5.5mmol/L，高于7.0mmol/L则为严重高钾血症。常见于：1）肾排钾功能障碍或病理情况（急性肾衰竭、慢性肾衰竭晚期、肾上腺皮质激素分泌不足）。2）细胞内钾移出（溶血、组织损伤等）。3）补充钾剂过多。4）应用留钾利尿剂、抗肿瘤药；精氨酸。
.低钾血症——血钾＜3.5mmol/L。常见于：1）钾摄入减少、钾排出过多。2）细胞外钾内移、肾病、肾上腺皮质激素过多、高温或出汗过多、镁缺失、钡中*、碱中*。3）排钾利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺）、强心苷、糖皮质激素、α受体阻断剂（哌唑嗪等）、双膦酸盐（帕米膦酸钠等）、抗酸剂用量过多，促进钾由尿液中排出。
.氯化钾——:静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L（0.3%），滴速不宜超过mg/h（10mmol/h），否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。口服钾盐——用于轻型低钾血症或预防性用药。成人一日最大剂量为6g（80mmol）。
.枸橼酸钾低钾血症；泌尿系结石。
.门冬氨酸钾镁①低钾血症②心——低钾及洋地*中*引起的心律失常，心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全③肝——肝炎、肝细胞功能不全
.低血镁症——血镁＜0.75mmol/L，原因：（1）镁摄入不足、丢失过多及在体内分布异常。（2）药物——利尿剂、强心苷、胰岛素、抗菌药物、免疫抑制剂（环孢素）、质子泵抑制剂。
.①子痫、子痫前期的首选药——妊娠期妇女控制子痫抽搐及防止再抽搐。②用于低镁血症
.高钙血症——血钙＞2.75mmol/L。病因：（1）甲状旁腺激素依赖性\非甲状旁腺激素依赖性（2）恶性肿瘤、肾衰竭、肢端肥大症（3）应用维生素D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品，包括噻嗪类利尿剂
.低钙血症——血钙＜2.2mmol/L（8.8mg/L）。原因：（1）甲状旁腺功能减退。（2）肾衰竭。（3）恶性肿瘤伴发低钙血症。（4）横纹肌溶解症。（5）维生素D代谢障碍；长期应用抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平。（6）应用治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如双膦酸盐、降钙素等。（7）急性出血坏死性胰腺炎，脂肪坏死使钙沉淀形成皂钙。
.氯化钙——（1）低钙血症、高钾血症、高镁血症以及钙通道阻滞剂中*（心功能异常）。解救镁盐中*。（2）血钙过低所引起的手足抽搐、肠绞痛、输尿管绞痛。（3）甲状旁腺功能亢进症术后的“骨饥饿综合征”。（4）过敏性疾病。（5）作为强心剂，用于心脏复苏。
.氯化钙（1）应先纠正低血钾，再纠正低钙，以免增加心肌应激性。（2）氯化钙最好通过中心导管给予，周围静脉注射有可能导致动脉硬化或外渗。不宜皮下或肌内注射，静脉注射时宜稀释后缓慢注射（强刺激性）；若注射时药液漏出血管外，应立即停用，并用氯化钠局部冲洗，予氢化可的松、1%利多卡因注射液注射。
.钠盐典型不良反应——高血压、心动过速、水钠潴留，组织水肿。电解质平衡失调（高钠、低钾、碳酸氢盐丢失）。
.钾盐典型不良反应——高钾血症。静滴过快可引起呕吐、血管疼痛、面部潮红、血压下降。直接静注可有刺激性，导致疼痛、组织坏死、猝死。
.钙盐典型不良反应——兴奋心脏，心律失常、血压下降，甚至心脏停搏。全身发热感、皮肤发热、血管扩张。
.镁盐典型不良反应——高镁血症、肺水肿。
.氯化钠——禁用于妊娠期高血压者。
.氯化钾——禁用于肾功能不全者。
.氯化钙——禁用于应用强心苷或停用后7日内、肾结石患者、肾功能不全的低钙血症患者及呼吸性酸中*衰竭者。
.调节电解质类药物用药监护：（一）注意电解质监测：调节水、电解质平衡药用药失当也可引起再发的水、电解质平衡失衡——高钠、高钙、高钾。（二）警惕由低血钾症所引发的尖端扭转型室性心动过速——致命性室颤和猝死的预兆。（三）监测给药途径和用药速度：氯化钾注射液严禁肌注和直接静脉注射！！仅可静滴（稀释后），否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。浓氯化钠用于治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，要在15～30min滴毕——否则起不到降低颅压作用。
.调节酸平衡药——碳酸氢钠、乳酸钠、复方乳酸钠山梨醇。
.碳酸氢钠——最常用：碱化尿液，促使尿酸、磺胺类、氟喹诺酮类、阿昔洛韦、血红蛋白不易在尿液中形成结晶；并减少尿酸盐、胱氨酸、*嘌呤盐结石的形成；
.碳酸氢钠代谢性酸中*；碱化尿液以预防尿酸性肾结石，减少磺胺药的肾*性，以及急性溶血时防止血红蛋白沉积在肾小管；胃酸过多引起的症状；巴比妥类、水杨酸类及甲醇中*。
.调节碱平衡药——氯化铵、氯化钠、盐酸精氨酸——酸化体液和尿液，纠正碱中*。
.碳酸氢钠——溃疡出血者禁用。
.氯化铵——增加血氨浓度，肝功能不全者禁用。
.葡萄糖，用于：（1）基本应用：补充热量；维持和调节腹膜透析液渗透压；大量注射液药品的溶剂或稀释剂。（2）糖原合成需要钾离子，使钾离子进入细胞内，血钾浓度降低——用于高钾血症。（3）利尿、脱水——静滴高渗透压的25%～50%葡萄糖，利尿、脱水作用。用于——脑水肿（脑出血、脑外伤）、颅内压增高、眼压升高和青光眼。
.二磷酸果糖作用：（1）促进钾内流。（2）减少氧自由基产生，有利于休克、缺氧、缺血、损伤状态下的细胞能量代谢和对葡萄糖的利用，有利于心肌细胞修复，改善心肌缺血。（3）保持红细胞韧性。（4）加强呼吸肌强度。用于——缺血缺氧性疾病的急救：急性心肌梗死、严重心肌缺血、心功能不全、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病、休克。
.葡萄糖可诱发或加重洋地*类强心苷中*。机制：大量葡萄糖进入体内后，暂时不能被利用的葡萄糖合成糖原储存，合成糖原时需要消耗钾，从而诱发或增强地高辛的*性——预防：补钾。
.注意监测血糖和电解质紊乱：1.高血糖非酮症昏迷，多见于糖尿病、应激状态、使用大量糖皮质激素、尿*症腹膜透析者、腹腔内给予高渗透葡萄糖注射液及全静脉营养疗法时。2.葡萄糖联合胰岛素过量——反应性低血糖。3.长期大量应用应注意——低钾、低钠和低磷。
.二磷酸果糖多用于急救。每日最大用量为ml，滴速约为10ml/min（1g/min），但以4～7ml/min为适宜，输注速度过快可致水钠潴留、脑水肿、过敏和输液反应。
.1.水溶性——维生素B1、B2、B4、B6、B12、维生素C、烟酸、烟酰胺、叶酸、泛酸。通过辅酶维持代谢和生理功能。2.脂溶性——维生素A、D、E和K。
.维生素B1：参与糖代谢及神经、心脏系统功能。缺乏时，依次出现：神经系统反应（干性脚气病）、心血管系统反应（湿性脚气病）、韦尼克脑病、多发神经炎性精神病。
.维生素B2（核*素）：参与细胞氧化还原系统传递氢的反应，促进脂肪、糖、蛋白质代谢。缺乏时出现：咽喉炎、口角炎、舌炎、唇炎；面部脂溢性皮炎、躯干和四肢皮炎；贫血和神经系统症状。角膜血管增生和白内障形成、阴囊炎、阴道炎。
.维生素B6，缺乏导致：皮肤——眼、鼻和口部皮肤脂溢样皮肤损害，伴有舌炎和口腔炎。神经系统——周围神经炎、伴有关节肿胀和触痛，特别是腕关节肿胀（腕管病）。
.维生素C，用于防治：坏血病、牙龈出血；传染疾病及紫癜的辅助治疗。慢性铁中*——维生素C促进去铁胺对铁的螯合，使铁的排出加速。
.烟酸：1）影响胆固醇合成，大剂量降低血清胆固醇及三酰甘油。可抑制极低密度脂蛋白（VLDL）分泌，减少LDL-ch、升高HDL-ch——用于血脂异常者。2）烟酸缺乏——影响细胞正常呼吸和代谢——糙皮病。
.叶酸——巨幼红细胞贫血、血小板减少症
.同型半胱氨酸（Hcy）升高与高血压和妊娠期高血压的发病机制密切相关，补充叶酸和维生素B12能使Hcy下降，进而使脑卒中风险显著下降。
.B1——脚气病B2（核*素）——咽喉/口/舌/唇/皮炎；贫血。B6——脂溢样皮肤损害，舌炎、口腔炎。周围神经炎、伴有腕关节肿胀（腕管病）。C——坏血病、牙龈出血；传染病及紫癜；铁中*烟酸——调血脂、糙皮病叶酸——巨幼红细胞贫血
.维生素A：①对视网膜功能起重要作用。视觉——视*醛。缺乏会导致夜盲症——晚上看不见，跟到了*泉似的。②对生殖过程起作用——视*醇。③上皮和骨骼的生长、生殖和胚胎发育。
.维生素D：①婴儿和儿童——佝偻病。钙化不良导致佝偻病患者的骨骼异常疏松，产生特征性畸形。②成人——骨软化病或成人佝偻病，最多见于妊娠期或哺乳期。
.脂溶性维生素主要治疗什么病？（1）A——夜盲症。（2）D——佝偻病、骨软化病。（3）E——流产。（4）K——止血。
.水溶性维生素典型不良反应（B、C）（1）维生素B1——过敏性反应或休克。（2）维生素B2（核*素）——尿呈*色。（3）维生素B6——严重周围神经炎，神经感觉异常，进行性步态不稳至足麻木、手不灵活。（4）维生素C——结石。头晕、晕厥。（5）烟酸①强烈的扩张血管作用（前列腺素介导），可致恶心、呕吐、腹泻、发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红等；大剂量可引起血糖升高、尿酸增加、肝功能异常——缓解：小剂量的缓释制剂，或合用阿司匹林、布洛芬。②高尿酸血症——严重痛风者禁用。
.脂溶性维生素（A、D、E、K）典型不良反应：（1）维生素A——急性中*：异常激动、嗜睡、复视、颅内压增高。慢性中*：疲乏、软弱、发热、颅内压增高、夜尿增多、毛发干枯或脱落、皮肤干燥或瘙痒、体重减轻、四肢疼痛、贫血、眼球突出、剧烈头痛。（2）维生素D——低热、烦躁哭闹、惊厥、厌食、体重下降、肝脏肿大、肾脏损害，骨硬化。（3）维生素E——视物模糊、乳腺肿大、类流感样综合征、胃痉挛、疲乏、软弱。出血倾向；改变内分泌代谢（甲状腺、垂体和肾上腺）；改变免疫功能；影响性功能；血栓危险。（4）维生素K1——溶血性贫血、高胆红素血症及*疸。
.贫血儿童服用维生素C过量，促进铁向二价铁转化，提高硫酸亚铁吸收量；
.维生素B2的特定吸收部位在小肠上部，若空腹服用则胃排空快，降低生物利用——餐后服用。
.氨基酸禁忌证：肝——严重肝功能不全、肝性脑病昏迷；肾——严重氮质血症、严重肾衰竭或尿*症者；心——心力衰竭者及高氯酸中*状态。
.精氨酸可使细胞内钾转移至细胞外，与螺内酯联用——高钾血症。
.为达到正常的氮平衡，应使热卡/氮比值达到～cal/g，或按每克氨基酸加入5～6g非蛋白质热源的比例输入（葡萄糖、脂肪），以提高氨基酸的利用率。
.氨基酸代谢过程中可产生大量氯离子，致使血浆氯离子量增加，碳酸氢盐含量降低，从而导致酸中*——处理：加入5%碳酸氢钠。
.精氨酸是一氧化氮的生物前体，服后可显著降低血压。
.复方氨基酸注射液的渗透压过高，对血管的刺激性大，速度过快可引起恶心、呕吐、面部潮红、发热、头痛、心悸、寒战、喘息、血栓性静脉炎。处理——同步静滴5%葡萄糖——降低渗透压。
第十单元 抗菌药物
.青霉素类抗菌药物作用靶位：细菌细胞内膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）。
.青霉素类药物对处于繁殖期细菌作用强，而对已合成细胞壁、处于静止期者作用弱——属于繁殖期杀菌剂。主要用于：G+、G-球菌及某些G-杆菌感染。注意：多数G-杆菌无效！有效的是——氨基糖苷类。
.青霉素类药物典型不良反应：1.过敏反应——严重过敏反应在各种药物中居首位，与剂量无关。过敏性休克、血清病型反应。溶血性贫血、白细胞计数减少、药疹、荨麻疹、接触性皮炎、哮喘发作等。2.吉海反应（赫氏反应）治疗梅*、钩端螺旋体病时，致症状（寒战、咽痛、心率加快）加剧——病原体死亡所致。3.其他①大剂量应用——脑脊液药物浓度过高——青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）。②大量应用青霉素类钠盐——高钠血症——心力衰竭。③大量应用青霉素类钾盐——高钾血症、钾中*反应。④长期、大剂量用药——菌群失调，出现二重感染（由念珠菌或耐药菌引起）。⑤肌内注射区——周围神经炎。 .青霉素类药物与氨基糖苷类混合后，两者抗菌活性明显减弱——两药不能置于同一容器内给药。 .青霉素类药物与华法林合用可增强华法林的抗凝作用。
.青霉素类药物（1）无论何种给药途径（口服、肌内或静脉注射）都须做。（2）20min后，观察皮试结果，阳性反应者禁用。必须使用者经脱敏后应用，随时做好急救准备。（3）过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，即给患者皮下注射肾上腺素，吸氧，应用血管活性药、糖皮质激素等抗休克治疗。
.根据PK/PD参数制定合理给药方案：属于时间依赖型抗菌药物，其抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小——不需要轰轰烈烈，平平淡淡的维持即可；血浆药物浓度低于MIC（最小抑菌浓度）时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效——因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当T＞MIC%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。几乎无抗生素后效应和首剂现象。血浆半衰期较短——仅约30min，药物经7个半衰期就将消失殆尽，青霉素的有效血浆浓度可维持5h——最有效的给药方法为：每日分次给药，每隔6h给药1次。
.选择适宜的溶剂和滴速：青霉素类与酸性较强（pH3.5～5.5）的葡萄糖注射液配伍或作为溶剂，可失去效价并易致过敏性反应。（1）溶剂应选择0.9%氯化钠注射液（pH5.0～7.5）。（2）小容积、短时间——单剂量容积为50～ml，不宜超过ml；静脉滴注时间不宜超过1h——既可在短时间形成高血浆浓度，又可减少因滴注时间过长药物裂环分解而致敏。（3）青霉素钾盐不可快速静脉滴注及静脉注射。
.全身大剂量应用可引起青霉素脑病——腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷——婴儿、老年人和肾功能不全者尤要注意。不可用于鞘内注射。
.治疗梅*、钩端螺旋体病——吉海（赫氏）反应。处理——联合应用糖皮质激素。
.注意监测电解质水平。大量应用青霉素钾盐——高血钾症，心脏停搏；钠盐——低钾血症、代谢性碱中*和高钠血症。
.青霉素（1）首选药：①溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热等；②肺炎链球菌感染，如肺炎、中耳炎等；③不产青霉素酶的葡萄球菌感染；④与氨基糖苷类联合用于草绿色链球菌心内膜炎；⑤白喉；⑥炭疽；⑦破伤风、气性坏疽；⑧梅*；⑨钩端螺旋体病；⑩回归热。（2）亦可用于：①流行性脑脊髓膜炎；②放线菌病；③淋病；④奋森咽峡炎；⑤莱姆病；⑥多杀巴斯德菌感染； ⑦鼠咬热；⑧李斯特菌感染；⑨除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染；⑩预防感染性心内膜炎。
.甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林——产青霉素酶的金*色葡萄球菌；
.羧苄西林、哌拉西林——某些G-杆菌包括铜绿假单胞菌。
.氨苄西林只强调独特的可考点，其他同青霉素。
.阿莫西林与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服——根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。
.哌拉西林（1）敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的感染。（2）与氨基糖苷类联合——粒细胞减少症免疫缺陷患者的感染。
.哌拉西林不可加入碳酸氢钠溶液中静滴。
.β-内酰胺酶抑制剂——克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。
.头孢菌素类抗菌药物属于繁殖期杀菌剂。
.头孢菌素1.第一代:头孢拉定、头孢唑啉、头孢氨苄、头孢羟氨苄特点与应用:G+菌：较第二代略强，显著超过第三代；肾*性：有.适用于轻、中度感染。2.第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯。特点与应用:G-菌：较第一代强。对多数肠杆菌有相当活性，对厌氧菌有一定作用，但对铜绿假单胞菌无效；对多种β-内酰胺酶：较稳定，肾*性：较小。3.第三代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯。特点与应用:对G-菌包括铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强菌作用；对β-内酰胺酶高度稳定。4.第四代：头孢吡肟。特点与应用：G+菌、G-菌、厌氧菌——广谱，增强了抗G+菌活性；用于对第三代耐药的G-杆菌引起的重症感染。5.第五代：头孢洛林酯、头孢托罗、头孢吡普。特点与应用:超广谱，对大多数耐药G+、G-厌氧菌有效；对β-内酰胺酶尤其超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）稳定；无肾*性。.头孢菌素类抗菌药物典型不良反应：1.过敏反应——发生率远低于青霉素。常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡。2.血液系统——可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。3.神经系统——头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。4.抗生素相关性腹泻、二重感染。
.头孢曲松应单独给药——与多种药物存在配伍禁忌。
.把握在围术期合理预防性应用抗菌药物（1）术前——以小容积量溶剂稀释，在短时间（30min）滴注，保证足够的血药浓度。（2）术后——预防性抗生素的时间尽可能缩短，有时（手术超过3h、出血量≥ml）需重复给药，但一般不宜超过1天。不应无原则持续给药。预防性用药不得超过手术病例总数的30%。（3）对头孢菌素、青霉素类过敏者，G+菌选用万古霉素；G-菌选用氨曲南。
.警惕双硫仑样反应：头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，在使用期间或之后5～7日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起——皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味，还可出现心动过速、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。
.双硫仑反应——预防和处理：（1）告知患者用药期间或之后5～7日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁与含乙醇的药物合用。（2）一旦发生，立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿，血管活性药治疗。
.头孢地尼——三代，避免与铁剂合用，如必须合用，应在服用本品3h后再服用铁剂。
.头孢曲松——三代，不得用于高胆红素血症的新生儿和早产儿；严禁与含钙注射液混合（尤其儿童）——增加发生结石的危险。
.头孢他啶——三代，加入万古霉素后，会出现沉淀。必须谨慎冲洗给药系统和静脉系统。
.其他β-内酰胺类抗菌药物--1.头霉素类：头孢西丁、头孢美唑。2.碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、厄他培南。特点：抗菌谱最广——G+菌、G-菌、需氧菌、厌氧菌。对β-内酰胺酶高度稳定。3.单酰胺菌素类：氨曲南——氨基糖苷类的替代品。特点：窄谱，仅对需氧G-菌——肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌、大肠埃希菌、沙雷菌、克氏杆菌。4.氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢。 .亚胺培南在体内被肾脱氢肽酶灭活。
.其他β-内酰胺类抗菌药物典型不良反应：1.过敏反应——皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。2.维生素K缺乏症（低凝血酶原血症、出血倾向等）、维生素B族缺乏症状（舌炎、口腔黏膜炎、食欲减退、神经炎等）以及抗生素相关性腹泻——长时间应用可出现。3.中枢神经系统严重不良反应——尤其是亚胺培南西司他丁可引起，如肌阵挛、精神障碍或癫痫发作。
.头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用，可加重肾功能损害。
.头孢西丁、氨曲南、美罗培南、厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄。
.碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时，可导致后者血浆药物浓度降低，甚至引发癫痫。
.其他β-内酰胺类抗菌药用药过程中警惕发生“双硫仑样”反应。
.头孢西丁——肾*性。
.亚胺培南西司他丁——（1）不能与其他抗生素混合或直接加入其他抗生素中使用。（2）不适用于脑膜炎治疗。.氨基糖苷类抗菌药物---链霉素、庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。
.作用特点——抑制细菌蛋白质合成。（1）起始阶段，与细菌核糖体30S亚基结合，抑制始动复合物形成；（2）肽链延伸阶段，可使mRNA上的密码被错译，导致合成异常的或无功能的蛋白质；（3）在终止阶段，可阻碍已合成的肽链释放，还可阻止70S核糖体解离。
.氨基糖苷类对繁殖期和静止期的细菌均有杀菌作用——青霉素类、头孢类只针对繁殖期；
.氨基糖苷类对G+球菌和G-杆菌均有明显的抗生素后效应（PAE）——青霉素类没有。
.氨基糖苷类抗菌谱广，除链霉素外对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均有良好抗菌作用，多数对铜绿假单胞菌亦具抗菌活性；对G-球菌、G+菌作用较差，但对金*色葡萄球菌有较好抗菌作用。厌氧菌无效。链霉素、阿米卡星——结核等分枝杆菌。
.氨基糖苷类在碱性环境中抗菌作用增强。胃肠道吸收差，用于治疗全身性感染时必须注射给药。
.氨基糖苷类典型不良反应：1.耳*性——包括前庭和耳蜗神经功能障碍。前庭损害表现为眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍；耳蜗功能受损可引起耳鸣、听力减退甚至耳聋。 2.肾*性——损害近曲小管上皮细胞，引起肾小管肿胀，甚至坏死，出现蛋白尿、管型尿或红细胞尿，严重者可出现氮质血症、肾功能不全等。3.神经肌肉阻滞——造成心肌抑制、血压下降、肢体瘫痪，甚至呼吸肌麻痹而窒息死亡。4.过敏反应——皮疹、发热、嗜酸性粒细胞增多，甚至严重过敏性休克，尤其是链霉素。
..氨基糖苷类与卷曲霉素、顺铂、依他尼酸、呋塞米或万古霉素联合应用，可能增加耳*性与肾*性。
.根据PK/PD参数制定合理给药方案:（1）浓度依赖型。（2）具有抗生素后效应。（3）具有首剂现象——细菌与药物首次接触时，能迅速被药物杀死，当细菌再次或多次接触同一种药物时，抗菌效果明显下降。给药方法——静脉滴注20～30min最为常用。每日一次。
.用药过程监护：1.监测尿常规、肾功能、听力。2.老年患者肾功能有生理性减退，即使肾功能测定值在正常范围内，仍应采用较小治疗量。
.链霉素:（1）结核病——初治病例，与其他药物联合。（2）单用——土拉菌病（也叫兔热病，由扁虱或苍蝇传播的啮齿动物的急性传染病）；与其他药联用——鼠疫、鼠咬热、布鲁菌病、腹股沟肉芽肿。
.庆大霉素——G-杆菌感染。1.不宜用于皮下注射。2.不得静脉推注——有抑制呼吸作用。
.阿米卡星（1）铜绿假单胞菌等G-杆菌；葡萄球菌属所致严重感染。（2）对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。 .大观霉素——“淋必治”用于淋病奈瑟菌所致的尿道炎、前列腺炎、宫颈阴道炎和直肠感染，以及对青霉素、四环素等耐药菌株引起的感染。儿童淋病患者对青霉素类或头孢菌素类过敏者可应用。
.大观霉素使用（1）不得静脉给药。应在臀部肌肉外上方做深部肌内注射，一次注射量不超过2g（5ml）。（2）本品稀释剂中含苯甲醇，可能引起新生儿致命性喘息综合征，故新生儿禁用。（3）严重过敏反应——肾上腺素、糖皮质激素及抗组胺药，保持气道通畅，吸氧。（4）多数淋病患者同时合并沙眼衣原体感染，因此应用本品治疗后应继以7日疗程的四环素或多西环素或红霉素治疗。
.大环内酯类低浓度时为抑菌剂，高浓度时杀菌。抗菌谱：G+球菌、G-球菌、部分G-杆菌（如流感嗜血杆菌、百日咳杆菌等）、非典型致病原（嗜肺*团菌、肺炎支原体、衣原体）和厌氧消化球菌。对产β-内酰胺酶和耐甲氧西林金*色葡萄球菌也有一定抗菌活性。
.第三代——泰利霉素——对一、二代大环内酯耐药菌尤其是肺炎链球菌具有较强作用。
.第一代——红霉素——易被胃酸破坏，口服吸收少，故一般服用其肠衣片或酯化物。
.大环内酯类典型不良反应：1.最主要——胃肠反应——呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、抗生素相关性腹泻等，严重时患者难以耐受；2.肝*性——红霉素、依托红霉素。3.心脏*性——心电图异常、心律失常，甚至晕厥或猝死。4.耳*性——老年人、肾功能不全者或用药剂量过大时易发生以耳蜗神经损害的耳聋、耳鸣，前庭功能亦可受损。
.红霉素、红霉素酯化物、克拉霉素可抑制肝药酶，与卡马西平、丙戊酸、芬太尼等合用，可增加上述药的血浆浓度。
.红霉素——时间依赖型——每日分次给药。
.克拉霉素、阿奇霉素——浓度依赖型——尽量减少给药次数。
.红霉素（1）作为青霉素过敏患者的替代用药。（2）*团菌病、支原体、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、衣原体感染、淋球菌、厌氧菌所致口腔感染。
.红霉素使用注意事项：（1）溶血性链球菌感染治疗至少需持续10日，以防止急性风湿热的发生。（2）肾功能不全者一般无需减少用量。
.罗红霉素 生殖器感染（淋球菌感染除外）。进食后服药可减少吸收，与牛奶同服可增加吸收。
.克拉霉素与其他药物联合用于鸟分枝杆菌感染、幽门螺杆菌感染。可空腹口服，与食物或牛奶同服不影响吸收。
.阿奇霉素（1）静脉滴注宜慢：一次静脉滴注时间不得少于60min；滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。（2）进食可影响吸收，口服用药需在餐前1h或餐后2h服用。
.四环素类--快速抑菌剂，常规浓度时抑菌，高浓度时对某些细菌呈杀菌作用。抗菌谱广：尤其适用于立克次体、支原体、衣原体感染，其他包括：螺旋体，G+、G-需氧菌和厌氧菌，某些原虫。
.四环素类典型不良反应：1.四环素牙——与钙离子形成的螯合物在体内呈*色，沉积于牙齿和骨中，造成牙齿*染，并影响胎儿、新生儿和婴幼儿骨骼的正常发育。2.肝*性。3.肠道菌群失调——轻者引起维生素缺乏，严重二重感染，亦可发生腹泻。
.四环素类---浓度依赖型——尽量减少给药次数。
.部分四环素类（多西环素、米诺环素、美他环素、地美环素）使用后，患者可能在日晒时有光敏现象——建议服药后患者不要直接暴露于阳光或紫外线下。
.四环素长时间静脉给药——血栓性静脉炎，应尽早改为口服序贯治疗。
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