胃食管反流病
1.病因和发病机制：
⑴食管抗反流屏障：①LES和LES压：激素、药物(钙通道阻滞剂、地西泮)、食物(高脂肪、巧克力)。腹内压增高及胃内压增高;②一过性LES松弛
⑵食管清除作用
⑶食管粘膜防御
⑷反流物对食管粘膜攻击作用
2.病理：Barrett食管改变
3.临床表现
⑴烧心和反酸：常在餐后出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重
⑵吞咽困难和吞咽痛
⑶胸骨后痛：胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后
⑷其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化
⑸并发症：上消化道出血;食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄;Barrett食管
4.实验室及其他检查
⑴内镜检查
⑵24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0，当pH4时被认为是酸反流所制
⑶食管吞钡x线检查
⑷食管滴酸试验
⑸食管测压
5.诊断与鉴别诊断：诊断应基于：a有明显的反流症状b内镜下可能有反流性食管炎的表现c过多胃食管反流的客观证据
6.治疗
⑴一般治疗
⑵药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药
⑶抗反流手术治疗
⑷并发症的治疗
慢性胃炎
一病理：主要组织病理学特征为炎症、萎缩、肠化生(胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生)。
二病因和发病机制：幽门螺杆菌感染、自身免疫、十二指肠液反流等。
三临床分类：(一)慢性胃窦炎(B型胃炎);(二)慢性胃体炎(A型胃炎)：自身免疫反应引起。
四临床表现：上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。
五实验室和其他检查：
(一)胃液分析：A型均有胃酸缺乏;B型不影响胃酸分泌，有时反增多
(二)血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清胃泌素正常或偏低。
(三)胃镜及活组织检查
(四)Hp检测
(五)维生素B12吸收试验
六诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。
七治疗：HP感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。对未能检出HP的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起;胆汁反流。
消化性溃疡
一病因和发病机制：(一)幽门螺杆菌感染(二)胃酸和胃蛋白酶(三)非甾体抗炎药(四)遗传因素(五)胃十二指肠运动异常(六)应激和心理因素(七)其他危险因素：吸烟，饮食，病*感染
二病理：DU多发生在球部，前壁比较常见;GU多在胃角和胃窦小弯。
三临床表现：
共同特点：(1)慢性过程呈反复发作(2)发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性(3)发作时上腹痛呈节律性
(一)症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU表现为为疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解;GU餐后约1小时出现，约1~.2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述规律2。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔;上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔;有突发眩晕者可能并发出血。
(二)体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。
(三)特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡：对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。
四实验室检查：
(一)幽门螺杆菌检测
(二)胃液分析
(三)血清促胃液素测定
(四)X线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
(五)胃镜检查和粘膜活检
五鉴别诊断：功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症，胃癌，促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素pg/ml
六并发症：
(一)出血
(二)穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。
(三)幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食
(四)癌变
七治疗：
(一)一般治疗
(二)药物治疗：1.根除幽门螺杆菌的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2.抑制胃酸药治疗。3.保护胃粘膜治疗。4.NSAID溃疡的治疗和预防5.溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA常规剂量的半量睡前顿服。
(三)消化性溃疡治疗的策略：HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI(DU为4～6周，GU为6～8周)。
手术适应证：a大量出血经内科紧急处理无效b急性穿孔c瘢痕性幽门梗阻d内科治疗无效的顽固性溃疡e胃溃疡疑有癌变
肠结核(intestinaltuberculosis)
一病因和发病机制
经口感染、血行播散
二病理：
(一)溃疡型肠结核：一般不发生急性穿孔，病变修复过程中肠管变形狭窄
(二)增生型肠结核：肠壁局限性增厚与变硬，瘤样肿块突入肠腔
三临床表现：
(一)腹痛：右下腹，上腹或脐周牵涉痛，隐痛或钝痛，并发肠梗阻时有腹绞痛
(二)腹泻与便秘：每日2~4次，糊样不含黏液脓血，不伴里急后重，间有便秘，增生型多以便秘为主
(三)腹部肿块：右下腹，较固定，轻或中度压痛
(四)全身症状和肠外结核表现：溃疡型有结核*血症
四实验室检查
(一)常规检查：溃疡型有中度贫血;血沉多明显增快
(二)X线检查：钡影跳跃征象，病变肠段粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，肠腔变窄，肠段缩短变形，回盲肠正常角度丧失。
(三)结肠镜检：病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成，炎症息肉，肠腔变窄
五诊断和鉴别诊断：
1.青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核
2.腹泻、腹痛、右下腹压痛、腹部肿块、原因不明的肠梗阻，伴有发热盗汗
3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形
4.结核菌素试验强阳性
六治疗：
(一)休息与营养
(二)抗结核化疗
(三)对症治疗
(四)手术治疗：适应证：a完全性肠梗阻;b急性肠穿孔或慢性肠穿孔瘘管经内科治疗无效而未能闭合c肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者d诊断困难需剖腹探查者。
Crohn病与溃疡性结肠炎
一.病因和发病机制：感染遗传、免疫精神
二.病理：全壁性肠炎，沟槽样或裂隙样纵行溃疡可深达肌层，粘膜隆起呈铺路卵石状，肠腔狭窄，穿孔引起局部脓肿，形成内瘘或外瘘，非干酪性肉芽肿连续性非节段分布，多在直肠乙状结肠，早期粘膜弥漫性炎症，病变局限于粘膜层与粘膜下层，反复发作出现炎性息肉，结肠变形缩短肠腔变窄。
三.临床表现
1.消化系统临床表现
腹痛：右下腹或脐周，痉挛性阵痛伴肠鸣，进餐后加重，排便或排气后缓解;波及腹膜持续性腹痛和明显压痛;急性穿孔全腹剧痛和腹肌紧张。
腹泻：间歇转为持续，粪便为糊状无粘液脓血。
腹部肿块：右下腹、脐周
瘘管形成
2.全身表现
发热：间歇低热或中度热
营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏
3.肠外表现
杵状指、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎
腹痛：左下腹或下腹阵痛，疼痛-便意-便后缓解，并发中*性结肠扩张或波及腹膜有持续性剧痛
腹泻：黏液血便，多为糊状，偶有便秘
腹胀，食欲不振、恶心、呕吐
体征：左下腹轻压痛，重型和爆发型有明显压痛和鼓肠，中*性结肠扩张和肠穿孔有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱
4.全身症状
中、重型有低至中度发热，高热提示合并症或急性爆发型。重症或病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质失衡
四.并发症
1.并发症肠梗阻、腹腔内脓肿、吸收不良综合征、偶可并发急性出血或大量便血，罕见中*性结肠扩张。
2.肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝、直肠结肠癌变、肠大出血、肠穿孔
实验室检查：贫血、活动期血白细胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隐血试验常阳性，中重型血红蛋白下降，C-反应蛋白增高。
五.X线检查：肠道炎性病变，粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟，鹅卵石征，假息肉，多发性狭窄，瘘管形成。
节段性分布，跳跃征，线样征。多发性浅溃疡，管壁边缘毛，小龛影。可有炎症息肉表现为多个小的圆或卵圆形充盈缺损。
粘膜粗乱或有细颗粒改变。
结肠袋消失，肠管变硬、变细呈铅管状。
结肠镜纵行溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段间粘膜外观正常。
深部活检可在固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。
粘膜粗呈颗粒状，血管模糊，质脆易出血，附有脓性分泌物。
假息肉形成，结肠袋变钝或消失
六.诊断：青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现，X线或结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末端与邻近结肠且呈节段性分布者，具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛，伴有不同程度全身症状者，排除其他疾病基础上具有结肠镜检特征性改变中至少1项及粘膜活检或具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项可以诊断。
临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查表现也可诊断。
七.治疗：
1.一般治疗：高营养低渣饮食，补充维生素及微量元素。
2.对症治疗，感染时给予抗生素。
糖皮质激素
氨基水杨酸制剂
免疫抑制剂
3.手术：紧急手术指征：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中*性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重*血症者
肝硬化
一病因：
a病*性肝炎b酒精中*c胆汁淤积d循环障碍e工业*物或药物f代谢障碍g营养障碍h免疫紊乱I原因不明
二发病机制：
a广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷
b不规则结节状肝细胞团形成
c汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶
d肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。
三病理：
a小结节型b大结节型c大小结节混合型
四临床表现：
(一)代偿期：
乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻(间歇性)
营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大
(二)失代偿期：
1肝功能减退表现：
(1)全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面无光泽
(2)消化道症状：食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差
(3)出血倾向和贫血
(4)内分泌紊乱：a雌激素增多表现
b醛固酮和抗利尿激素增多
c肾上腺皮质功能减损
2门静脉高压症：
(1)脾大
(2)侧支循环的建立
(3)腹水
(三)肝触诊：
五并发症：
上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱
六实验室检查：
1腹水：漏出液，并发自发性腹膜炎则介于漏出液与渗出液之间
2影像学：
七诊断：
1诊断依据：
a病*性肝炎、长期饮酒病史
b肝功能减退和门静脉高压症的临床表现
c肝脏质地坚硬有结节感
d肝功能实验阳性
e肝活检有假小叶形成
2鉴别诊断
八治疗：
(一)一般治疗：
1休息
2饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化的食物，肝功显著损害或有肝性脑病先兆时应限制或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐
3支持治疗
(二)药物治疗：
(三)腹水治疗：
1限制钠水摄入
2利尿剂：螺内酯和速尿联用，每日体重减轻不超过0.5kg
3放腹水加输注白蛋白
4提高血浆胶体渗透压
5腹水浓缩回输
6腹腔-颈静脉引流
(四)门脉高压手术治疗
(五)并发症治疗
原发性肝癌
一病理：
1块状型：直径5cm以上，大于10cm称巨块
2结节型：直径不超过5cm
3弥漫型：有米粒至*豆大小的癌结节散布全肝
4小癌型：孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm
二临床表现：
(1)肝区疼痛
(2)肝大
(3)*疸
(4)肝硬化征象
(5)恶性肿瘤的全身表现：伴癌综合症(自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症)
(6)转移灶症状
三并发症：
(1)肝性脑病
(2)上消化道出血
(3)肝癌结节破裂出血
(4)继发感染
四实验室检查：
AFP：排除妊娠和生殖腺肿瘤基础上：大于ug/L持续4周;由低浓度逐渐升高不降;
在ug/L以上的中等水平持续8周
肝性脑病。
肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
亚临床型：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能实验和电生理检测才可作出诊断的
肝性脑病
一病因：
诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、镇静催眠药、麻醉药、便秘、尿*症、外科手术、感染等
二发病机制：
氨中*学说
GABA/BZ复合体学说
假神经递质学说
色氨酸
锰的*性
三临床表现：
1前驱期：轻度性格改变和行为失常，应答尚准确，吐词不清且较缓慢，可有扑翼样震颤
2昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，定向力和理解力均减退，有明显神经体征(腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、Babinski征阳性)扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。出现不随意运动及运动失调
3昏睡期：昏睡和精神错乱，神经体征持续或加重，仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
4昏迷期：神志完全丧失，浅昏迷直至深昏迷，脑电图明显异常
四诊断：
1严重肝病或广泛门体侧支循环
2精神紊乱、昏睡或昏迷
3肝性脑病的诱因
4明显肝功能损害或血氨增高
五治疗：
(一)消除诱因：
禁用吗啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥，减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏可作镇静药代用。
及时控制感染、上消化道出血、避免快速和大量的排钾利尿及放腹水
(二)减少肠内*物的生成和吸收：
1饮食：开始数日禁食蛋白质，热量和足量维生素，碳水化合物为主，少用脂肪
2灌肠和导泻
3抑制细菌生长
(三)促进有*物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
降氨药物、支链氨基酸、GABA/BZ复合受体拮抗药
(四)肝移植
(五)对症治疗
1纠正水、电解质和酸碱平衡失调
2保护脑细胞功能
3保持呼吸道通畅
4防治脑水肿
急性胰腺炎
一病因和发病机制：
胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物(噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类)
二病理：
水肿型
出血坏死型
三临床表现：
症状：
1腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型3～5天即缓解，出血坏死型发展较快可引起全腹痛。
2恶心、呕吐及腹胀
3发热：中度以上，3～5天
4低血压或休克
5水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁出现代谢性碱中*，重症有脱水与代谢性酸中*，伴低钾、低钙
6其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性脑病
体征：
水肿型：上腹压痛，与主诉腹痛程度不相符，腹胀与肠鸣音减少
出血坏死型：急性腹膜炎体征，腹水征，Grey-Turner征，Cullen征
四并发症：
1局部：脓肿、假性囊肿
2全身：消化道出血，败血症及真菌感染
3多器官功能衰竭
4慢性胰腺炎和高血糖
五实验室检查：
1淀粉酶测定：
血：6～12小时升高，48小时后下降，持续3～5天
尿：12～14小时升高，持续1～2周
2空腹血糖10mmol/L反应胰腺坏死，
3血钙1.5mmol/L提示预后不良，暂时性低钙血症(2.0mmol/L)常见于重症急性胰腺炎
4低氧血症需注意ARDS
六诊断：
拟诊出血坏死型：
a全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征
b烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状
c消化道大量出血
d低氧血症
eGrey-Turner征、Cullen征
f肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻
g腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水
h血钙降至2mmol/l以下
I与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降
JWBC18*/L，血糖11.2mmol/L(无糖尿病史)
七鉴别诊断：
1消化性溃疡急性穿孔
2胆石症和急性胆囊炎
3急性肠梗阻
4心肌梗死
八内科治疗：
(1)监护：生命征，腹部检查，WBC，淀粉酶，电解质与血气
(2)维持水电解质平衡，保持血容量
(3)解痉镇痛
(4)减少胰腺外分泌
(5)抗菌药物
(6)抑制胰酶活性
(7)腹腔灌洗
(8)处理多脏器功能衰竭
胰腺癌
一临床表现：
症状：
1.腹痛：中上腹深部;持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛;仰卧时加剧;常有持续腰背部剧痛。
2.体重减轻
3.*疸
4.其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、持续或间歇性低热、胰源性糖尿病
体征：
消瘦、上腹压痛、*疸、肿块、腹水
结核性腹膜炎
一病理：
渗出型，粘连型，干酪型。
二临床表现：
1.全身症状：结核*血症、
2.腹痛：脐周、下腹，隐痛或钝痛，急腹症
3.腹部触诊：腹壁柔韧感
4.腹水
5.腹部肿块：粘连型或干酪型多见，常位于脐周
6.其它：腹泻常见，肝大
并发症：肠梗阻(粘连型)，肠瘘(干酪型)
三实验室检查：
1.轻中度贫血，血沉增快，PPD试验强阳性
2.腹水：草*色渗出液、淋巴细胞为主
四诊断：
1.青壮年，有结核病史，伴有其他器官结核病证据
2.长期发热原因不明，伴有腹胀、腹痛、腹水和腹部包块和腹壁柔韧感
3.腹腔穿刺：腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性
4.钡餐检查发现肠粘连
5.PPD试验强阳性
上消化道出血
一病因：
1.上消化道疾病
2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
3.胃肠道临近器官或组织的疾病
4.全身性疾病
二临床表现：
1.呕血与黑便
2.失血性周围循环衰竭：
头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低
休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降，心率加快
3.血象变化：正细胞正色素性贫血，上消化道大出血后2～5小时，白细胞可升达(10～20)×/L
4.发热
5.氮质血症：血尿素氮持续升高超过3～4天者，若出血前血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭
三诊断：
(一)诊断的确立：
1.早期识别
2.排除消化道以外的出血因素：
(1)呼吸道
(2)口鼻咽喉部
(3)进食引起的黑便
(二)出血量的估计：
5~10ml隐血试验阳性
50～ml出现黑便
胃内储积血量～ml引起呕血
一次出血量ml不引起全身症状
~ml出现全身症状
短期0ml出现周围循环衰竭
血容量明显不足：平卧位改为坐位时出现血压下降(下降幅度15～20mmHg)，心率加快(上升幅度10次/分)
(三)出血是否停止的判断：
考虑继续出血：1.反复呕血，黑便次数增多，粪质稀薄，呕血变为暗红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进
2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高
4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
(四)出血的病因诊断：
1.临床与实验室检查
2.胃镜检查
3.钡餐检查
四治疗：
1.一般急救措施：
卧位休息，呼吸道通畅，监测生命体征
2.积极补充血容量：
紧急输血指征：a改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快
b失血性休克
c血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25%
3.止血措施
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1，心功能分为四级：
心功能I级：体力活动不受限制。
心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。
心功能Ⅲ级：体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。
心功能Ⅳ级：体力活动重度受限制，休息状态下也出现气急、心悸，有重度脏器淤血体征。
2．左心衰竭的临床表现主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。
(1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后可缓解；最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。
(2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期就可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫样痰，是由肺泡和支气管淤血、毛细血管破裂所致。
(3)体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分患者可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻及湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。
(4)心排血量降低：出现倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状。
3．右心衰竭的临床表现主要表现为体循环静脉淤血。
(1)水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。
(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心室衰竭可见颈静脉怒张；压迫患者的腹部和肝，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。
(3)肝大和肝压痛。
(4)发绀：由体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。
4．全心衰竭的临床表现患者同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表现可减轻。
5.应用洋地*类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。
6，洋地*类药物*性反应：药物的治疗剂量和中*剂量接近，易发生中*。常见*性反应有：
a．胃肠道表现（最常见）：食欲下降、恶心、呕吐等。
b．神经系统表现：视力模糊，*视、绿视，头晕，头痛等。
c．心血管系统表现：是较严重的*性反应，常出现各种心律失常，室性早搏二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。
7，洋地*类药物*性反应的处理：立即停用洋地*类药物；停用排钾利尿剂；观察血钾，积极补充钾盐；快速纠正心律失常，如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠；对于缓慢性心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时起搏器。
8，急性心力衰竭的临床表现和护理措施
临床表现：特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次／分，呈端坐呼吸，咳嗽、咳痰和咳大量粉红色泡沫样痰、乏力、尿少、血压降低等；患者极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白；查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。
护理措施
a．体位置患者于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。
b．吸氧吸入高流量(6～8L/min)氧气，加入30%～50%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。
c．保持呼吸道通畅协助患者咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅。
d．饮食应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食。
e．病情监测严密观察患者呼吸频率、深度，意识，精神状态，皮肤颜色、温度以及血压变化。
f．心理护理给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感。
g．遵医嘱用药
9，高血压的分级
类别
收缩压（mmHg）
舒张压kPa(mmHg)
正常血压
80
正常高限
(～)
(85～89)
I级高血压
(～)
(90～99)
亚组：临界高血压
(～)
(90～94)
Ⅱ级高血压
(～)
(～)
Ⅲ级高血压
≥()
≥()
10，高血压的药物治疗
a．利尿剂常用呋塞米20～40mg，1～2次／日，主要不良反应有电解质紊乱和高尿酸血症。
b．β受体阻滞剂常用阿替洛尔50～mg，1～2次／日，主要不良反应有心动过缓和支气管收缩，阻塞性支气管疾病患者禁用。
c．钙通道阻滞剂(CCB)常用硝苯地平5～20mg，3次／日，维拉帕米40～mg，3次／日，主要不良反应有颜面潮红、头痛，长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。
d．血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)常用卡托普利12.5～25mg，2～3次／日，主要不良反应有干咳、味觉异常、皮疹等。
11．心绞痛患者的一般治疗
(1)休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励患者床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行～米。
(2)监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护。
(3)解除疼痛哌替啶50～mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。
12.下肢静脉曲张特殊检查
(1)大隐静脉瓣膜功能试验：患者平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。
(2)深静脉通畅试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者连续用力踢腿或作下蹲活动10余次，随着小腿肌泵收缩迫使浅静脉血向深静脉回流而排空。若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅。
(3)交通静脉瓣膜功能试验：患者仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至胭窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带；让患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。
13.人工循环的注意事项
胸外心脏按压部位为两乳头连线中点，年长儿用双掌法，幼儿可用单掌法；婴儿可用双拇指重叠环抱按压法，新生儿亦可采用环抱法或单手示指、中指按压法。按压频率至少次／分，按压深度为胸腔前后径1/3～1／2，以产生大动脉搏动为准；按压通气比新生儿为3：1，大于8岁儿童同成人，无论单、双人操作均为30：2，小于8岁儿童双人操作为15：2，单人操作为30：2。
14，消化性溃疡患者的疼痛特点
胃溃疡：进食---疼痛----缓解
十二指肠溃疡：疼痛---进食---缓解
15，消化性溃疡的并发症
(1)出血：是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便。
(2)穿孔：常发生于十二指肠溃疡，主要表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征。
(3)幽门梗阻：少数病例可出现，主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。
(4)癌变：少数胃溃疡可发生癌变。
16.胃大部切除术后并发症护理
(1)十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症，多发生于术后3～6天，表现为右上腹突发剧痛等急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理。
(2)胃肠吻合口破裂或瘘：常在术后1周左右发生。
(3)术后梗阻，多发生于毕Ⅱ式术后，特征表现是呕吐。
(4)倾倒综合征：①早期倾倒综合征：多发生于毕工式手术后
主要表现为进食10～20分钟后出现上腹胀满、恶心、呕吐，伴肠鸣和腹泻、心悸、大汗、头晕、乏力、面色苍白等，平卧数分钟后可缓解。预防方法：少食多餐，避免过甜、过成、过浓、过热流食，宜进食低糖类、高蛋白饮食，餐时限制饮水。②晚期倾倒综合征
表现为餐后2～4小时，患者出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。
17，急性阑尾炎体征
右下腹固定的压痛是最常见的重要体征，压痛部位常在麦氏(McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线中外1／3交界处。阑尾化脓、坏疽时有反跳痛、腹肌紧张。如阑尾炎穿孔时，疼痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。
18，斜疝与直疝的区别
鉴别点
斜疝
直疝
发病年龄
多见于儿童及青壮年
多见于老年
突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
半球形，基底较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再突出
疝块仍可突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
较少
19，门脉高压症的三大表现脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。
20，肝性脑病并发症
a．上消化道出血为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。
b．肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见的死亡原因。
c．感染常易并发细菌感染，如肺炎、大肠埃希菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。
20,肝性脑病常见的诱因
①上消化道出血引起血氨升高，从而促发肝性脑病。②大量排钾利尿、放腹水。③高蛋白饮食。④感染。⑤药物：利尿剂、安眠药（如地西泮）、镇静药、麻醉药等。⑥便秘。⑦其他：腹泻、外科手术、尿*症、分娩等。
21,肝性脑病的治疗原则---减少肠内*物的生成和吸收
(1)减少或临时停止蛋白质饮食。
(2)灌肠或导泻：清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者，以33.3%乳果糖ml灌肠作为首选治疗。
(3)抑制肠道细菌生长：口服抗生素，如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收；口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。保持每日2～3次软便为宜。
22，急性胆囊炎症状：①腹痛：多数患者有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。②消化道症状：恶心、呕吐、厌食等。③发热或中*症状：体温升高和脉搏加速。
23，胆道蛔虫患者的疼痛特点：突发剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，可向右肩背部放射。
24，急性胰腺炎的临床表现
(1)腹痛：为本病主要表现和首发症状。(2)恶心、呕吐与腹胀：(3)发热(4)低血压或休克(5)水、电解质及酸碱平衡紊乱.（6）体征水肿型患者腹部体征轻微，表现为上腹部有轻度压痛，无腹紧张与反跳痛，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张，有反跳痛。
25，急性胰腺炎的饮食护理禁食并给予胃肠减压，以防止食物及胃液进入十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶。
26，急性胰腺炎患者解痉、镇痛可用阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌内注射。疼痛剧烈患者可用哌替啶50～mg肌内注射。因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛，因此禁用吗啡。
27，肺炎链球菌肺炎的临床表现：病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现为起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高迭39～41℃，呈稽留热。
28，肺炎链球菌肺炎的治疗原则
a．肺炎链球菌肺炎首选青霉素治疗。对青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素类。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
b．尽量不用退热药，避免大量出汗而影响临床判断。
29，支气管扩张的临床表现
a．慢性咳嗽和大量脓性痰：将痰放置数小时后可分三层
b．咯血反复咯血为本病的特点。
c．反复肺部感染
30，支扩患者的体位引流方法
(1)引流宣在饭前进行。
(2)依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流人大支气管和气管排出。
(3)引流时间可从每次5～10分钟加到每次15～30分钟，嘱患者间歇做深呼吸后用力咳痰，同时叩患部以提高引流效果。
(4)引流完毕予以漱口并记录引流出痰液的量及性质。
(5)引流过程中注意观察病情，若患者出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流；痰量较多的患者引流时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰同时涌出过多而窒息；高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。
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