高血压是尿*症患者心脑血管事件及预后不良的主要危险因素，其发生率在尿*症患者达80%～90%，值得注意的是30%～50%的尿*症高血压为难治性高血压(refractoryhypertension,RFH)，相比而言，普通高血压患者仅2%～3%为RFH。这其中的原因是什么呢？在临床上我们要如何控制尿*症患者的RFH呢？
1RFH的定义
所谓RFH指的是足量联合5种以上降压药仍不能控制在正常范围/90mmHg(1mmHg=0.kpa)以下的高血压，也有人把足量联合3种以上降压药仍不能控制的血压称为抵抗性高血压(resistanthypertension,RSH)，有研究报道RSH在普通高血压患者中大约占10%～15%。
2RFH的发生机制
尿*症患者血压升高的机制非常复杂，包括水钠潴留、肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensinsystem,RAS)激活、交感神经兴奋、体内缩血管物质积聚和舒血管物质减少、肾动脉狭窄、营养不良和慢性炎症等多种因素，但真正造成难治性高血压的原因主要有以下几个方面。
2.1水钠潴留
很多人以为尿*症RFH是肾素依赖性高血压，事实上水钠潴留仍然是患者血压难以控制的主要原因。就血液透析患者来说，由于透析脱水是间断性的，而绝大多数患者又不同程度地存在少尿或无尿，因而水钠潴留的状况几乎是不可避免的。值得提出的是，由于大多数尿*症患者都是中老年患者，其饮食口味普遍较重，钠的摄入也普遍较高，加之尿*症*素潴留导致血浆渗透压不同程度地升高，使很多患者口渴明显，水的控制非常困难，透析间期体质量的增加非常突出，导致血压居高不下。相对而言，腹膜透析患者因可持续排出体内的水钠负荷，其水钠潴留的状况明显轻于血液透析患者，患者RFH的发生率也明显较低。
2.2RAS的持续激活
尿*症患者常合并RAS的持续激活，其原因主要有2个方面：①肾脏实质萎缩；②肾血管病变，尤其是动脉粥样硬化及其导致的肾动脉狭窄。从慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)早期发展到尿*症一般是个比较长期的过程，而患者常常合并的血脂代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进、慢性炎症及氧化负荷等，均是动脉粥样硬化的重要危险因素，事实上CKD和高血压本身也是动脉粥样硬化的独立危险因素，所以尿*症患者肾动脉粥样硬化的状况一般均比较明显，由此引起的肾动脉狭窄也非常常见,这也是造成RAS持续激活及RFH的重要原因。有研究报道在普通RFH患者，肾动脉狭窄的发生率可达到30%～50%。对这部分患者来说，想通过单纯的药物治疗完全纠正或对抗RAS的激活，确实比较困难。
2.3交感神经兴奋
交感神经过度兴奋也是导致尿*症RFH的重要原因，大量研究证实，在尿*症患者机体既可通过RAS的激活持续间接刺激交感神经，也可通过尿*症*素潴留直接兴奋交感神经，应用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、a受体阻滞剂或通过加强透析减少体内*素蓄积水平，虽可在一定程度上降低交感神经的兴奋性及患者血压，但也都不足以完全遏制患者交感神经的过度兴奋。
2.4血压升高机制的复杂性
尿*症患者之所以RFH的发生率那么高，还有一个非常重要的原因——患者血压升高的机制非常复杂，往往掺杂着很多因素的影响。除了我们已经提到的影响因素外，还包括象红细胞生成素治疗的影响、透析对降压药的清除、心理应激、睡眠障碍等多种因素，这也是我们在临床上常常“顾此失彼”、血压控制不佳的重要原因。
3RFH的治疗策略
鉴于尿*症RFH的机制非常复杂，在临床上对它的治疗也必须采取综合性的治疗措施，概括说来应从以下几方面进行努力。
3.1加强患者对水钠摄入的控制
尿*症患者水钠的控制应以钠的控制为核心，防止透析间期体质量的过度增长，按目前指南观点，尿*症RFH患者每日氯化钠的摄入应控制在3g以下，但实际上要做到这点非常困难。按我国饮食习惯，普通人每日氯化钠的摄入量一般在12g左右，年纪较大的老年人可能达15g，甚至更多，许多尿*症患者为了刺激食欲也常常加食咸菜、豆瓣酱等调味品，致使患者水钠的控制更加棘手。只有通过反复的宣传、教育，并争取患者家属的积极监督和配合，才能够达到或接近控制目标。在对患者的饮食指导中，一定要给出具体的、具有简单操作性的建议，要鼓励患者与家属分餐(给患者专门做饭)，告诉他们如果能够坚持3～4个月，大多数人都可以逐渐适应新的饮食口味。反之，如不能控制好钠的摄入，则由于口渴的缘故使水的控制也变得非常困难。
3.2充分利用透析治疗方式
血液透析不仅可以清除水负荷，也可以清除过量摄入的钠负荷，从而协助血压控制。该观点有不少循证医学的证据，如不少研究报道，低钠透析可有效减轻体内的钠负荷、使患者透析间期体质量的增加减少、血压降低。除此之外，充分透析还可以降低尿*症*素、减轻交感神经的兴奋性、直接清除一些缩血管物质，从而降低血压或减轻患者对降压药物的抵抗性。此外前文也提到，腹膜透析较之血液透析对血压的控制有自身的优势，对于少数RFH患者从血液透析改为腹膜透析也是一种可行的选择。在尿*症RFH的治疗中，千万不要忽视对透析手段的利用。尤其对那些水钠控制依从性较差的患者，适当增加透析的频率、采用高通量透析、每日透析或低钠透析都是可能见效的治疗选择，不仅可协助降压，还会改善患者的预后。
3.3综合性药物治疗
首先是合理联合降压药物，对那些尚有一定残余尿量并且对利尿剂敏感者，可继续应用袢利尿剂，对交感神经兴奋比较明显者，可根据患者具体情况重点选用倍他乐克、比索洛尔、可乐定、哌唑嗪、甚至呱乙啶或甲基多巴等进行治疗。血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEIs)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensinreceptorblockers，ARBs)类药物主要是抑制RAS兴奋，对交感神经兴奋也有一定的抑制作用。除了降压药物外，对长期失眠、抑郁、合并高脂血症、继发性甲状旁腺功能亢进等患者，也应分别给予相应的对症治疗，这些辅助性治疗措施对长期血压的控制也是非常有益的。
3.4手术或介入性血压控制
目前主要有4种方式：肾切除、肾动脉栓塞、肾动脉支架置入和肾交感神经阻滞。其中肾切除和肾动脉栓塞很少单独用来控制血压，但可作为特殊情况下的选择手段，如患者严重高血压伴大量蛋白尿、无功能肾盂积水、肾移植排斥反应、肾肿瘤、肾血管畸形或异位肾等。肾动脉支架置入仅适用于有肾动脉局限性狭窄的患者，目前多数研究认为它虽可以降低血压，但对早期CKD患者肾功能进展的保护并不肯定。肾交感神经阻滞是近几年深受大家重视的介入性治疗措施，总的说来多数研究认为它是控制RFH非常有效的治疗方法，但其安全性和操作程序仍有待进一步改进，如目前有研究主张在双侧肾动脉远端或分支处多点射频消融，不少于12～16个点，这样的治疗效果才更有保障，但对于尿*症这样一个特殊的人群，其治疗的安全性也不容忽视。
总之，尿*症患者RFH的发生率非常高，对患者心脑血管事件及预后的影响也非常大，在临床上必须给予积极治疗。结合目前循证医学的证据及我们自己的经验，建议在严格控制水钠摄入的前提下，充分发挥透析治疗的潜力，综合应用降压和其它辅助药物，对合并局限性肾动脉狭窄或内科治疗很不满意者，可考虑介入性治疗措施。
文献来自中国血液净化年5月第16卷第5期
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