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近几年，随着肾脏疾病患者日益增多，出现牙齿问题后该如何处理，是临床中所面临的的一大棘手问题。由于患者并发症较多，治疗时存在一定的风险和并发症，使临床医生无法处理。国内文献和指南指导比较少，跨学科的诊疗增加了治疗难度。
近日口腔科联合肾内科进行了多例这方面的探讨和临床实践，通过科室之间的合作让一部分肾脏病患者安全的进行了牙齿的治疗和牙齿拔除，通过术前、术中、术后评估及跟踪随访观察，目前未发现有不良反应出现，让不可能变成了可能。
肾衰透析患者及肾移植患者长期以来被作为拔牙手术的禁忌证或相对禁忌证，导致这部分患者长期忍受口腔问题的困扰。随着现代医学技术越来越发达，这些特殊患者如今正受到肾内科以及口腔科医生们的日益重视。在病情相对稳定的情况下，这部分患者是可以进行相关拔牙手术的。总结归纳以下几点。
处理难点
1、长期口服降压药：大多数晚期透析者都患有不同程度高血压，80%是水钠潴留型，经透析后被纠正；5%考虑为肾素血管紧张素增高所致，透析后不能被纠正。需要长期服药。
2、服用激素及联合应用免疫抑制剂：肾移植患者因肾性骨营养不良及药物副作用会引起骨病变，由于骨质疏松、骨骼脆弱。A降低了患者对感染的抵抗能力，拔牙后易感染B有骨髓抑制，使白细胞减少，中性粒细胞减少，增加感染、出血、贫血问题，淋巴细胞计数与嗜酸性粒细胞计数会出现相应改变。
3、贫血：贫血发生机制为红细胞存活期缩短，红细胞生成素产生减少及尿*症患者体内存在抑制红细胞生成的物质，其他如铁与叶酸缺乏，失血，甲状旁腺功能亢进等。透析患者体内各种代谢产物可抑制血小板第三因子，血小板数量的减少及其粘附、聚集和释放反应障碍等凝血功能异常是尿*症患者易出血的重要原因。其次，血透过程中的肝素化也影响凝血机制。尿*症*性因子可抑制凝血因子，使凝血酶原时间轻度延长。而牙龈炎症也是局部出血的重要因素。
解决方案
1、稳定心血管疾病是前提
因此，准备进行拔牙前，应将血压控制在～90／90～60mmHg后再拔牙。术后还要继续观察血压，防止较大波动。长期透析患者可加速动脉粥样硬化，拔牙虽是小手术，但患者易精神紧张、情绪激动，再加上组织创伤、局部疼痛、贫血等均可使心率加快，增加心肌耗氧量而诱发心律失常和心绞痛，故术前应向患者说明手术过程，取得配合。
2、血液系统异常贯穿始终
术前必须了解贫血程度、血小板数量及凝血功能，消除可能出血的局部因素，对极度贫血全身状况差者，使用促红细胞生成素及铁剂改善贫血状况。拔牙数要少，避免创口过大不易止血，术后给予有效的止血处理。
3、预防感染很必要
透析患者因免疫力下降也易发生感染。糖尿病肾病患者也许具有更大的术后感染风险。围拔牙期应采取洁牙，药液漱口，必要时应用抗生素等措施预防感染。但需注意用药要适当减量或延长用药间隔的时间，避免药物蓄积或中*甚至发生抗生素脑病。因β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、非甾体类药物是导致肾脏损伤的常见药物，建议选择大环内酯类药物进行刺激相对较小。
4、治疗时机
A根据临床观察，透析患者拔牙后创口易渗血，原则上血透患者应在非透析日进行拔牙，拔牙后再次进行血透治疗时最好减少肝素用量或采用无肝素透析等以减少创口出血，对出血者予以局部止血剂压迫止血，血透结束后也可应用鱼精蛋白中和肝素。而腹膜透析透析患者不存在使用肝素导致全身抗凝的因素，因此在出血这方面的风险，相对于血透患者来说要小一些。
B服用糖皮质激素的患者在每天上午8时左右促肾上腺皮质激素和糖皮质激素分泌最高峰，故应选择在上午治疗。
此文章由口腔科张鹏整理，得到了肾病科荣娜主任的大力指导及修改，在此表示感谢！
如有以上疾病需治疗的，请联系口腔科、肾病科。
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