前言
血液净化标准操作规程(版)发布了，但是，里面肝素的单位居然是毫克。在中国，没有人知道1mg肝素是多少U肝素，所以没法规范，只能去猜测什么是规范。另外，同一本书，同一方面的内容，不同的章节写的也不同，比如血液净化抗凝治疗那一章节，枸橼酸的禁忌症包括高钠血症，到了CRRT那一章节禁忌症变成了高钙血症。
血液净化标准操作规程(版)，简称版标准，里面提到：用8mg/ml（U/ml）肝素生理盐水或4%枸橼酸溶液充满导管各腔，并盖好肝素帽。
那就是：1mg肝素=U肝素！
今天就来简单总结一下连续性肾脏替代治疗（CRRT）的操作过程。注意，CRRT是肾脏替代治疗，肾脏没有血浆置换、血液灌流机器清除*素的功能，所以血浆置换、血液灌流不属于肾脏替代治疗。
1.适应症和禁忌症
适应症
A.肾脏疾病：（1）重症急性肾损伤：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或*性物质，如急性肾损伤合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾脏病并发症：合并急性肺水肿、尿*症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。
B.非肾脏疾病：包括多器官功能障碍综合征、脓*血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中*、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或*物中*、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。
禁忌症
无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：
无法建立合适的血管通路。
难以纠正的低血压。
恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。
2.中心静脉置管
血液净化急诊临床应用专家共识：右颈内静脉是血液净化通路的理想静脉血管。应避免将锁骨下静脉作为置管部位，此位置有较高的锁骨下静脉狭窄和栓塞形成发生率(15％~50％)。
关于导管的使用时间和留置深度，不同的文献，说法不同。
血液净化急诊临床应用专家共识：以股总静脉作为通路时，血液透析导管长度应15cm。避免使用35cm长的导管。一般来说，颈内静脉导管适于使用2～3周，股静脉导管一般仅限于患者的单次透析和卧床患者3~7天的透析。
中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)：颈部静脉临时导管原则上使用不得超过4周，股静脉原则上不超过l周，长期卧床患者可以视情况酌情延长至2～4周。导管长度的选择：①NCC(导管体内长度)：右颈内静脉通常选择12～15cm，左颈内静脉选择15～19cm，股静脉需要选择19cm以上长度的导管；②TCC(导管全长)：右颈内静脉通常选择36～40cm，左颈内静脉选择40～45cm，股静脉应当选择45cm以上的导管心。
冲管：20～40mg/dl肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及导管。
20～40mg/dl=～mg/L=～U/L=每ml生理盐水加入肝素钠6～00U（半支~1支规格为2ml:00U的肝素钠）。
就是ml生理盐水加入0.5支~1支规格为2ml:00U的肝素钠。
封管：用8mg/ml（U/ml）肝素生理盐水或4%枸橼酸溶液充满导管各腔，并盖好肝素帽。
U/ml=0U/10ml，大约就是把规格为2ml:00U的肝素钠稀释成12ml，1ml≈U肝素钠。
3.抗凝
一般首选肝素或者低分子肝素。有活动性出血或者出血高风险则选择4%的枸橼酸钠抗凝（自费，因为枸橼酸在肝脏代谢且耗氧，禁忌症一般是严重肝功能障碍；低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足，特别是乳酸大于4mmol/L；代谢性碱中*、高钠血症）；不能选择枸橼酸，则使用阿加曲班（贵，一天大约~元，合并明显肝功能障碍时不宜选择）。实在不行，就不用抗凝剂。
无抗凝剂：治疗前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给予生理盐水ml冲洗；CRRT治疗过程可每60～min给予ml生理盐水冲洗管路和滤器。
40mg/L，就是U/L，就是0U/ml，就是1/5支（0.4ml）规格为2ml:00U的肝素钠加入生理盐水ml中。
普通肝素：生理盐水48ml+肝素钠（2ml:00U），1ml=U=2mg。
采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前30～60min停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。可从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ACT）评估抗凝治疗的有效性，控制ACT为正常值的1.5～2倍；从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间（APTT），如APTT大于正常值的1.5～2倍，提出抗凝剂使用过量，患者存在出现风险，需要适当减少普通肝素的追加剂量。
低分子肝素：一般给予60～80IU/kg静脉注射，每4～6h给予30～40IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别，因此CRRT选择低分子肝素时，不同品牌抗凝效果存在差异。检测抗Ⅹa水平可反映低分子量肝素的疗效，一般控制0.25～0.35IU/ml。
阿加曲班：一般1～2μg/（kg·min）持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量(μg/kg左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的1.5～2.5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本的APTT应与治疗前无明显变化。
枸橼酸：自费药，我们要为人民群众考虑，不想写，看下图。
4.治疗模式
下面的模式，专门针对CRRT，比如病人血钾7.5mmol/L，其实首选是把病人搬运到肾内科搞血液透析，不得已才选择床旁血液净化治疗！
主要目标是清除小分子*素（肌酐、电解质），首选CVVHD（连续性静脉-静脉血液透析）；主要目标是清除中、大分子*素（炎症介质等），首选最常用的CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）；既要兼顾小分子*素，也要清除中、大分子*素，则选择CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析+滤过）。
5.治疗剂量
治疗剂量=置换液+透析液+脱水量+额外补充液体（碳酸氢钠、枸橼酸等）。
治疗剂量建议为20～25ml/(kg?h)，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加5%～10%，病情严重者，也可以剂量翻倍，据病情调节，一般0～0ml/h。
前稀释置换液量为血流量的50%～60%；后稀释置换液量为血流量的25%～30%。
6.置换液
一般选择标准的置换液，按照说明书操作即可。
血液净化急诊临床应用专家共识：CVVH治疗重度低钠血症时（钠≤mmol/L），开始置换液钠离子浓度高于血清钠离子15~20mmol/L，置换液速率2L／h，血流量~mL／min。治疗初期6h内，血清钠离子浓度上升速度为(2.5±0.4)mmol/(L·h)，此后逐步下调血清钠离子上升速度至(1.2±0.1)mmol/(L.h)。
对于极高血钠浓度(mmol/L)的患者，建议采用CVVH，通过加入少量30％或23.9％的盐水，将置换液中的钠浓度调整至比血清钠浓度低8~10mEq/L。mEq/L一般情况下等于TMD*mmol/L，非要用一些原始人单位。
有学者建议，钾离子浓度=7-实际血钾，比如病人血钾2.0mmol/L，透析液钾5mmol/L；病人血钾6mmol/L，透析液钾1mmol/L；病人血钾8mmol/L，肿么办，透析液无钾。
1g氯化钾=13.4mmol氯化钾=13.4mmol钾+13.4mmol氯。
把1g氯化钾加入到ml透析液中，透析液的钾浓度是13.4mmol/L。
假如我们需要5.5mmol/L的透析液，那么就是：5.5/13.4=0.41。
把0.41g氯化钾，加入到ml透析液中，透析液的钾浓度就是5.5mmol/L。
1g氯化钠=17.1mmol氯化钠=17.1mmol氯+17.1mmol钠。
1g氯化钙=13.2mmol氯化钙=13.2mmol氯+13.2mmol钙。
1g碳酸氢钠=11.9mmol碳酸氢钠。
1g葡萄糖=1/=5.mmol葡萄糖。
7.参数设置
跨膜压(transmembranepressure，TMP)：在容量超滤模式下，跨膜压一般为0～mmHg，跨膜压过高可能导致透析器破膜，一般最大跨膜压的报警限度为mmHg，mmHg则导致破膜。血液滤过：建议治疗开始时跨膜压不要超过mmHg，治疗结束时跨膜压不超过mmHg。
血流量：透析管路的血液流速。一般80~ml／min左右起步，就像开车，然后逐步加速，太快了会低血压。常规透析：血流速一般设定在～ml／min左右，体重更小的可适度减低血流速；大体质量者可适度调高血流速。血液灌流时，通常将血流速设定为～ml／min左右，血流慢，血液才好与灌流器亲密接触粘附*素。
脱水速度：就像利尿速度，据病情调节。
8.停机时机
接受CRRT治疗的急性肾衰竭患者，①如果患者生命体征稳定、血流动力学正常、肾脏之外重要器官功能恢复正常、水电解质和酸碱平衡紊乱以及容量负荷得以纠正，可以停用CRRT；②满足上述条件，但肾功能未恢复的患者可以改用间断性肾脏替代治疗（IRRT）；③如果患者尿量可以满足营养治疗等容量负荷、且肾功能逐渐恢复，可以暂停肾脏替代治疗；④如果患者肾功能持续不恢复，可以继续血液透析或腹膜透析治疗，直到患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治疗。
相关阅读
呼吸重症：透析液成分
呼吸重症：1mg肝素到底等于多少单位肝素？
呼吸重症：床旁血液净化经典案例
呼吸重症：透析器凝血分级、图片
呼吸重症：血液净化抗凝剂的使用方法
透析液单位换算：1g氯化钾是多少mmol
血液净化急诊临床应用专家共识
血液净化入门知识，模式选择专家共识
呼吸机等
呼吸重症：从呼吸机波形看自主呼吸
呼吸重症7：高海拔地区如何校正呼吸衰竭的诊断
呼吸超声：超声诊断胸膜肿瘤1例
呼吸治疗：趣说排痰方法大全
专家共识：机械通气时雾化吸入专家共识，附经典视频
呼吸重症：深静脉血栓超声检查，典型图片
呼吸重症：PiCCO入门知识
呼吸机：转运呼吸机报警处理，病例分析
呼吸机必备：机械通气临床应用指南6
呼吸机波形：潮气量居然是负值？主动呼气了解一下
呼吸机：吸气时间设置过短的波形
呼吸机：呼吸机漏气典型波形，一看就会
呼吸机：小气道狭窄的典型呼吸机波形
呼吸机：峰压报警，如何从波形上看出是气道阻力高，还是顺应性差？
呼吸机：SIMV与AC模式的区别，不讲区别的都是耍流氓
呼吸机：AC模式的一些特点
呼吸机：呼吸机管路积水的波形，soeasy！
呼吸机经典图谱：一幅图秒懂SIMV模式
呼吸机飞快入门：轻轻松松、快快乐乐的学习呼吸机！
呼吸机视频1：常见呼吸机模式+异常波形解读
呼吸机：常见报警处理。附套路之王微电影。
呼吸机：结合波形，万能的SIMV模式，轻松掌握入门知识
结语
孙丹雄