意识障碍
指人对自身及外界环境的觉醒、警觉水平以及进行感知、认识和理解并作出适宜反应能力的丧失所表现出的一组神经功能缺失综合征。
包括意识清醒水平障碍和/或意识内容(认知和理解并作出适宜反应能力的高级神经活动)障碍两个方面
1.颅内疾病
幕上病变:出血(脑内出血及硬膜外、硬膜下血肿,垂体卒中)、梗死、肿瘤(原发性、转移性)、闭合性颅脑外伤、感染(脑脓肿、硬膜下积脓,脑寄生虫病或肉芽肿)等。
幕下病变:
①占位性病变(小脑出血、脑桥出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑肿瘤和脓肿、椎-基底动脉瘤);
②脱髓性或缺血性病损(脑干梗死、小脑梗死、脑干脱髓鞘病)。
脑弥漫性病变:
①颅内感染(脑膜炎、脑炎、颅内静脉窦感染);
②弥漫性颅脑外伤;
③脑水肿;
④蛛网膜下腔出血;
⑤脑变性疾病、朊蛋白病(皮质纹状体脊髓变性)、进行性多灶性白质脑病等。
癫痫性昏迷。
2.颅外疾病
缺乏正常代谢物质:
①缺氧(脑血流量正常):
血氧分压和血含氧量均降低(肺部疾病、窒息、高山病),血氧分压正常而含氧量降低(一氧化碳中*、变性血红蛋白血症、严重贫血);
②缺血(脑血流量降低):
心排血量减少(心律失常、心脏停搏、心房黏液瘤、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺梗死),血压降低(血容量减少、中*性休克、主动脉夹层),脑血管阻力增加(高血压脑病、过度换气综合征,血黏度增高如红细胞增多症、镰状细胞贫血、冷球蛋白血症、巨球蛋白血症),广泛性小血管阻塞(弥散性血管内凝血、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、脑型疟疾、脂肪栓塞等);
③低血糖:
空腹型-体内胰岛素增多(胰岛细胞瘤)、糖代谢障碍(严重肝病和内分泌病),胰岛素注射过量;
餐后型-胃切除后、β细胞功能紊乱、胰岛素释放延迟;
④辅酶不足(缺乏维生素B1、烟酸、维生素B6、维生素B12、叶酸等)。
内脏疾病(内源性中*)与内分泌病:
①肝性脑病(肝昏迷);
②肾性脑病(尿*症);
③肺性脑病;
④糖尿病性昏迷(酮症昏迷、高渗高血糖性昏迷、乳酸性酸中*、脑水肿);
⑤胰性脑病;
⑥垂体功能减退或亢进;
⑦黏液性水肿;
⑧甲状腺危象;
⑨血紫质病;
⑩肾上腺皮质功能减退或亢进;甲状旁腺功能减退或亢进。
外源性中*:
①药物:精神病药物(三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药、苯二氮类药、锂盐、单胺氧化酶抑制药),镇静安眠药(苯巴比妥类药、格鲁米特、水合氯醛、甲喹酮),抗癫痫药(苯妥英钠、卡马西平、乙琥胺),解热镇痛剂(水杨酸盐、吡唑类药、苯胺衍生物),降血糖药(胰岛素、口服降糖药),麻醉镇痛药(麻醉药、鸦片类),其他
②化学物质:铅、砷、铊、镁、烷基汞、酒精、芳香族碳水化合物、乙烯二醇、氰化物、有机磷农药、一氧化碳、四氯化碳、五氯酚、氯甲烷、甲醛、萘、酚等。
水、电解质或酸、碱平衡障碍:代谢性或呼吸性酸中*、碱中*;血钠、血镁或血钙的过高或过低症;低磷血症。
体温调节紊乱:中暑、高热或体温过低。
感染:败血症、急性中*性脑病等。
癌肿:癌性脑病。
1.以觉醒水平变化的意识障碍
(1)嗜睡:持久延长的病理性睡眠和倦睡状态。经强刺激后能唤醒。醒后可保持短时间的醒觉状态,有一定的言语或运动反应,停止刺激后又入睡。
(2)昏睡:大声呼唤或施以强疼痛刺激可以唤睡,醒觉反应不完全。此时意识模糊、反应迟钝,且很快又进入病理性的昏睡。昏睡时各种随意运动消失,但反射无明显改变。
(3)昏迷:意识完全丧失,不能被言语呼唤、疼痛刺激所唤醒,随意运动丧失,许多反射活动(瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射、咳嗽反射等)的存在与否判别昏迷深浅程度。按昏迷程度不同,有浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷之分。
2.以意识内容障碍的意识障碍
(1)意识模糊:
表现为注意力减退、情感反应淡漠、定向力障碍、活动减少、语言断续、对外界刺激反应迟钝。
(2)谵妄状态:
意识严重模糊、定向力和注意力丧失,不能与外界正常接触。
常伴有错觉、幻觉、妄想和语无伦次。
精神运动兴奋症状突出,烦躁不安,活动增多,对所有刺激反应增强且不正确。
(3)无动性缄默症:
患者仍能注视周围环境及人物,但不能活动或言语,貌似清醒,故又名醒状昏迷。
强烈刺激不能改变其意识状态。
大小便失禁,尚能吞咽,无锥体束征出现。
(4)去皮质综合征(decorticatesyndrome):
患者能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球,但眼球不能随光线或物品而转动,貌似清醒。对外界刺激无反应。
有强握、吮吸、咳嗽等反射,无意识的吞咽活动。
上肢屈曲,下肢伸直,四肢肌张力增高,双侧锥体束征阳性,此称为去皮质强直(decorticaterigidity)。
去大脑强直(decerebraterigidity)与去皮质强直相似,但四肢均为伸直状态的强直。
(5)植物状态:
是指患者对自身和外界的认知功能全部丧失,呼之不应,不能与外界交流,有自发或反射性睁眼,偶可发现视物追踪,可有无意义哭笑,存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射,有觉醒-睡眠周期,大小便失禁。
例-男性，40岁。头颅外伤后1天来诊。伤后有短暂神志不清，3小时后意识恢复。
例-男性，70岁。突然晕厥一次伴四肢无力半小时急诊入院。
切记：严格计时，动手默写。一次拿证，加油！
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