急性肾损伤
重点难点掌握急性肾损伤的病因、分类；急性肾小管坏死的临床表现、诊断和鉴别诊断和治疗熟悉急性肾损伤的发病机制、预后和预防概述急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征?近年来，提出重新命名急性肾衰竭（acuterenalfailure，ARF）急性肾损伤（acutekidneyinjury，AKI）?意义：早期识别，早期有效干预病因和分类l按解剖部位分类为l肾前性约占55%l肾性约占40%l肾后性约占5%发病机制、病理生理和病理l肾前性AKIl肾脏血流灌注不足所致，肾脏本身无器质性病变l若肾脏血流灌注不足持续存在，可导致急性肾小管坏死（ATN）l肾性AKIl肾实质损伤l以肾缺血和肾*性药物或*素导致的肾小管上皮细胞损伤最为常见l急性尿路梗阻l可分为功能性或器质性l梗阻可发生于从肾小管至尿道的尿路中的任一部位病理ATN肉眼观肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色ATN光镜肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落临床表现l典型ATN临床病程l起始期?常遭受已知或未知ATN病因的打击，如低血压、缺血、脓*症和肾*素等?尚未发生明显肾实质损伤?若及时采取有效措施，AKI常可逆转l进展期和维持期?一般持续7～14天?GFR进行性下降并维持在低水平?可出现少尿（ml/d）和无尿（ml/d）?部分病人表现为非少尿型AKI，预后较好l全身表现?消化系统：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血?呼吸系统：急性肺水肿和感染?循环系统：高血压、心力衰竭、肺水肿、心律失常、心肌病变?神经系统：意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷?血液系统：出血倾向和贫血l水、电解质和酸碱平衡紊乱?水过多?代谢性酸中*?高钾血症?低钠血症?低钙、高磷血症l恢复期?尿量增多，继而出现多尿，再逐渐恢复正常?与GFR相比，肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟?部分病人最终遗留不同程度的肾脏结构和功能损伤?实验室与辅助检查l血液检查l轻度贫血lScr和尿素氦进行性上升l血清钾浓度升高l血pH和碳酸氢根离子浓度降低l血钙降低l血磷升高l尿液检查l尿蛋白l血尿l尿沉渣：管型、红、白细胞l尿比重降低且较固定l尿渗透浓度mOsm/（Kg·H2O）尿钠含量增高l注意：尿液检查须在输液、使用利尿剂前进行l影像学检查l对排除尿道梗阻、慢性肾脏病和血管病变有帮助l尿路超声显像、逆行性或静脉肾盂造影、CT血管造影、MRI或放射性核素检查l肾活检lAKI鉴别诊断重要手段l在排除了肾前性及肾后性病因后，不能明确病因的肾性AKI实验室与辅助检查lAKI诊断标准（符合以下情况之一者即可临床诊断AKI）l48h内Scr升高≥0.3mg/dL（≥26.5mmol/L）l确认或推测7天内Scr较基础值升高≥50%l尿量减少[＜0.5ml/（kg·h），持续时间≥6小时]lAKI分期标准分期
血清肌酐标准
尿量标准
1期
绝对值升高≥0.3mg/dl（≥26.5mmol/L）
或较基础值相对升高≥50%，但＜1倍
＜0.5ml/（kg·h）（≥6h，但＜12h）
2期
相对升高≥1倍，但＜2倍
＜0.5ml/（kg·h）（≥12h，但＜24h）
3期
升高至≥4.0mg/dl（≥.6mmol/L）
或相对升高≥2倍
或开始时肾脏替代治疗
或＜18岁病人估算肾小球滤过率下降至
＜35ml/（min·1.73m2）
＜0.3m1/（kg·h）（≥24h）
或无尿≥12h
tAKI诊断步骤l判断病人是否存在肾损伤及其严重程度l是否存在需要紧急处理的严重并发症l评估肾损伤发生时间，是否为急性发生及有无基础CKDl明确AKI病因，应仔细甄别每一种可能的AKI病因l是否存在肾功能减退：监测尿量、血肌酐，并估算GFRl是否存在需要紧急处理的严重并发症：内环境紊乱，如严重高钾血症和代谢性酸中*等l应明确是急性或慢性肾功能减退：详细病史询问、体格检查、相关实验室及影像学检查l与肾前性少尿鉴别?肾前性氮质血症是AKI最常见的原因?详细询问病程、可能原因以及用药情况?被动抬腿试验（Passivelegraising，PLR）?补液试验急性肾损伤时尿液诊断指标
尿液检查
肾前性氮质血症
缺血性急性肾损伤
尿比重
1.
1.
尿渗透压[mOsm/（kg·H2O）]
尿钠（mmol/L）
10
20
尿肌酐/血清肌酐
40
20
血尿素氮（mg/dl）/血清肌酐（mg/dl）
20
10-15
钠排泄分数
肾衰指数
尿沉渣
1%
1
透明管型
1%
1
棕色颗粒管型
l与肾后性AKI鉴别：多见于既往有泌尿系结石、盆腔脏器肿瘤或手术史病人，超声显像等影像学检查可资鉴别l与肾小球或肾脏微血管疾病鉴别：临床表现为肾炎综合征或肾病综合征，应尽早肾活检病理检查，以明确诊断l与AIN鉴别l主要依据AIN病因及临床表现，如药物过敏或感染史、明显肾区疼痛等l本病与ATN鉴别有时困难，应尽早肾活检病理检查，以明确诊断l与双侧急性肾静脉血栓形成和双侧肾动脉栓塞鉴别：肾血管影像学检查有助于确诊注：肾活检是AKI鉴别诊断重要手段治疗、预后和预防l总体治疗原则l尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗l一级预防l针对病因l早期预防l二级预防l早期治疗l适时肾脏替代治疗l早期病因干预治疗l纠正可逆性病因、扩容、改善低蛋白血症、降低后负荷、停用影响肾灌注药物、调节外周血管阻力等l继发于肾小球肾炎、小血管炎的AKI，应用糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗l临床上怀疑AIN时，需明确并停用可疑药物，确诊AIN后给予糖皮质激素治疗l肾后性AKI应尽早解除尿路梗阻，如导尿、放置输尿管支架或行经皮肾盂造瘘术l营养支持治疗l每日总能量摄入为20～30kcal/（kg·d）l优先通过胃肠道提供营养，不能口服者需静脉营养l酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入l营养支持总量与成分要根据临床情况增减l根据每日出入液量和体重变化，计算每日补液量，每日大致进液量可按前一日尿量加ml计算，肾脏替代治疗时补液量可适当放宽l并发症治疗l高钾血症：AKI的主要死因之一，当血钾6mmol/L或心电图有高钾表现或有神经、肌肉症状时需紧急处理l停用一切含钾药物和（或）食物?对抗钾离子心肌*性：10%葡萄糖酸钙稀释后静推?转移钾至细胞内（葡萄糖+胰岛素），伴代谢性酸中*者补充碱剂?清除钾：离子交换树脂、利尿剂、急症透析l代谢性酸中*?5%碳酸氢钠～ml静滴?对于严重酸中*病人，纠酸的同时紧急透析治疗l心力衰竭?药物：扩血管为主，对利尿剂反应较差，且易发生洋地*中*?透析超滤脱水对纠正容量过负荷最为有效l感染?尽早使用抗生素，根据细菌培养和药敏试验用药，并按肌酐清除率调整用药剂量l肾脏替代治疗l腹膜透析（PeritonealDialysis，PD）l间歇性血液透析（IntermittentHemodialysis，IHD）l连续性血液净化（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT）重症AKI倾向于早期开始肾脏替代治疗血流动力学严重不稳定，或合并急性脑损伤者，CRRT更具优势l紧急透析指征?内科保守治疗无效的严重代谢性酸中*（动脉血pH7.2）?高钾血症（K+6.5mmol/L或出现严重心律失常等）?积极利尿治疗无效的严重肺水肿?严重尿*症症状如脑病、心包炎、癫痫发作等血液透析与腹膜透析选择适应证
适合血液透析的病人
适合腹膜透析的病人
病情危重者高分解型
非高分解型
心功能尚稳定者
心功能欠佳，有心律失常或血压偏低者
腹腔有炎症后的广泛黏连
血管通路建立困难者
肺功能不全呼吸困难者
有活动性出血、全身肝素化有禁忌者
诊断不明的腹部脏器损伤者，或近期手术者
儿童病人、老年病人
腹部皮肤感染者，无法置管者
l恢复期治疗l治疗重点?维持水、电解质和酸碱平衡?控制氮质血症?治疗原发病?防止各种并发症lAKI存活病人需按照CKD诊治相关要求长期随访治疗lAKI预后lAKI结局与原有疾病严重性及合并症严重程度有关，肾性AKI死亡率在30%～80%l肾前性AKI：如能早期诊断和治疗，肾功能常可恢复至基础水平，死亡率小于10%l肾后性AKI：及时（尤其是2周内）解除梗阻，肾功能也大多恢复良好lCKD基础上发生AKI，肾功能常无法恢复至基础水平，且加快进入终末期肾病阶段l去除AKI发病诱因，纠正发病危险因素，是AKI预防的关键lAKI防治应遵循分期处理原则：高危病人应酌情采取针对性预防措施l尽量避免使用肾*性药物本章小结：l急性肾损伤（AKI）是由各种病因引起短时间内肾功能快速减退而导致的临床综合征l急性肾损伤的发病机制主要分为肾前性AKI、肾性AKI和肾后性AKIl急性肾小管坏死ATN的临床病程包括：起始期、进展期和维持期和恢复期l肾活检是AKI鉴别诊断重要手段lAKI治疗尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾脏受到进一步损伤，维持水、电解质和酸碱平衡，适当营养支持，积极防治并发症，适时进行肾脏替代治疗lAKI结局与原有疾病严重性及合并症严重程度有关---------------------------------------------------------
以下是可爱的原创凑字数内容1、为何要加原创：加原创只为可以添加话题标签。
2、为何要添加标签：添加话题标签后可以按照内容分类，方便大家阅读。
3、声明：该内容以九版内科学内容为基础编制，为方便大家学习考试使用。如有侵权，请联系小编删除为谢！！！
本文章并非作为疾病诊治依据，如有不适，医院就医。
内科学
内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇