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病例分析01病例详解患者，男性，62岁，主因“意识不清26小时”急诊以脑出血收入神经内科ICU。
患者入院前26小时与家人争吵时突然发病，表现为突发意识不清，呼之不应，可见四肢抽搐，并出现去脑强直症状。既往高血压病史14年。急行头颅CT扫描示：左基底核、丘脑出血，予以甘露醇、醒脑静等药物治疗，症状无缓解，为进一步治疗收入院。
入院查体：患者处于浅昏迷，并在3小时后意识障碍逐渐加重为深昏迷，GCS评分从入院前的6分降至4分；体温38.5℃，脉搏67次/分，呼吸36次/分，血压/mmHg；双侧瞳孔不等大，左侧2mm，右侧2.5mm，对光反射均迟钝；右上肢肌力由2级降为1级，右下肢肌力由3级降为2级，发生脑疝。立即给予20%甘露醇ml快速静脉输注，并以20%甘露醇ml，q6h静脉输注，同时加用甘油果糖ml，q12h静脉输注。患者经甘露醇快速降颅压治疗后，神志转为浅昏迷状态，GCS评分6分，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反射迟钝，血压为/mmHg，右上肢肌力2级，右下肢肌力3级。实验室检查：血常规示:WBC15.6×/L。
3～4小时后患者再次出现颅内压增高的症状，给予甘露醇快速输注后，立即行CT检查示：左侧基底核、丘脑出血并破入脑室。
为制止脑室继续出血及颅内压增高脑疝的再次发作，于入院第3天为患者行脑室穿刺引流，便于脑室中陈旧的血液引流出来、降低颅内压，安全度过危险期。行脑室穿刺后可见血性脑脊液引流出来，量约70ml，并立即给予妥善固定导管，做好维护，防止导管的脱出。在此期间患者出现肺部感染，痰培养为MRSA（耐甲氧西林金*色葡萄球菌），同时伴有低蛋白血症，但是通过给予有效地振动排痰与抗生素的针对性治疗，患者体温逐渐下降37.5℃。同时通过鼻胃管的喂养，使患者白蛋白从29.5g/L提高到33.8g/L，未再出现抽搐症状，神志转为嗜睡状态，心率78次/分，呼吸16次/分，血压/72mmHg，双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反应灵敏，右下肢及左侧肢体肌力均为4级，右上肢肌力为3级。最终患者在脑室引流10天后，引出的脑脊液量逐渐变少，24小时引流量为38ml，给予夹闭引流管48小时后未出现异常情况，故将引流管拔除。
入院26天后患者神志完全清楚，生命体征平稳，四肢肌力均为4+级，脑室穿刺缝合处已好转，予以拆线，洼田饮水试验1级，可经口进食，将胃管拔除。入院30天，给予进行健康宣教后患者康复出院。
01
评估结果分析本例患者是突然发生的意识障碍，结合临床症状体征及影像学检查，诊断为脑出血引起的意识障碍。患者脑出血后1～2小时内陷入深昏迷，出现四肢抽搐或四肢瘫痪，强直性痉挛或去脑强直状态，警示有高颅压脑疝的发生。因此要做好患者血压、瞳孔、体温的评估，防止再次出现脑疝。患者血压为/mmHg，持续高血压可加重脑水肿，故在发病早期，如何保证血压的稳定状态，护理监测显得很重要。患者体温38.5℃，出现中枢性高热，白细胞高等，提示有感染的可能，做好中枢性高热的护理及感染护理。脑室穿刺引流术是治疗脑室出血重要而有效的手术方法，提示护士应做好术中配合，术后注意保持引流管通畅及警示感染的发生。患者出现低蛋白血症，提示需动态监测与补充蛋白，同时注意保持皮肤的良好状态。拔除脑室引流管后，注意需监测并发症。患者可经口进食，故将胃管拔除，应动态评估患者自行进食的状态。
02
护理措施1.密切观察病情变化，监测生命体征、瞳孔变化、昏迷程度的变化。发现患者出现意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等脑疝前驱症状，及时向医生汇报患者病情变化。
2.遵医嘱给予降颅压等治疗，密切观察用药效果及不良反应。
3.配合医生做好脑室穿刺引流术，并做好术后引流导管的固定、评估、防止感染等维护。观察脑脊液的颜色、性质，准确记录24小时引流量。
4.做好中枢性高热的护理。遵医嘱进行全身冰毯机的应用，将患者的体温降至正常范围。防止冻伤、压疮等不良事件发生。
5.遵医嘱应用肠外营养及肠内营养支持的方式，纠正患者低蛋白血症的发生。给予鼻胃管放置，根据患者情况给予营养液。动态观察蛋白指标，尤其是血清前白蛋白的变化及消化道并发症的发生。
6.观察痰液的颜色、性质、量，根据痰培养结果遵医嘱选择敏感抗生素使用，监测体温及白细胞变化。遵医嘱进行气道湿化与雾化，按时翻身叩背，必要时给予振动排痰仪使用，做好气道吸引。
7.观察皮肤状态，做好防止压疮的护理措施。
8.脑室引流管拔除后，需密切进行生命体征监测，防止再次出现高颅压。动态观察局部伤口有无感染发生的征象。
9.患者意识状态好转后，可进行吞咽障碍的评估，达到拔管要求后，可遵医嘱将鼻胃管拔除。
10.维持肢体功能位，给予肢体被动活动与按摩。患者意识状态好转后，鼓励患者主动运动。
11.患者出院前，做好安全防护、康复训练、用药、复诊等出院指导。
02病例拓展①
患者，王某，男性，66岁，主因“突发左侧肢体无力伴意识障碍15小时”于某年某月某日某时以“脑梗死”平车收入院。入院查体：T38℃，P82次/分，R36次/分，BP/95mmHg，患者呼之不应，压眶刺激后可见蹙眉，无自发动作，双侧瞳孔不等大，左侧直径4mm，对光反应灵敏，右侧直径2mm，对光反应灵敏，瞳孔反射、咳嗽反射、角膜反射、吞咽反射、防御反射等均存在，疼痛刺激肢体可见屈曲反应，GCS评分5分，并出现喷射性呕吐，为咖啡色胃内容物。医嘱立即给予20%甘露醇降颅压，急查CT明确诊断。CT检查示：右侧大脑半球大面积脑梗死，且中线移位。诊断为脑梗死、脑疝形成。血常规示:WBC13.6×/L。动脉血气分析：POmmHg，PCOmmHg。生化检查：血Na+mmol/L。
1脑疝是脑血管病患者死亡的原因之一，临床应重点观察的脑疝表现都有哪些？
应严密观察患者神志、瞳孔和生命体征变化。如发现烦躁不安、频繁呕吐、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则等现象，应警惕脑疝前驱症状，立即与医师联系，遵医嘱给予降颅压等治疗。
2患者出现喷射性呕吐的原因是什么？如何防止发生误吸？患者喷射性呕吐，考虑为颅内压增高所致。患者呕吐时，头偏向一侧，呕吐物及呼吸道分泌物要及时吸出，防止呕吐物误入气管。注意安全进行肠内营养支持，喂养时，抬高床头30°，如果正在给予肠内营养时突发呕吐，应立即停止营养液泵入，同时给予呕吐后护理，防止误吸。喂养前评估有无胃潴留情况，根据患者情况进行合理喂养。
3患者高热的原因是什么？肺部感染的护理要点有哪些？
患者伴有高热，且白细胞计数高，考虑感染，但也不排除中枢性高热可能。肺部感染护理要点为：遵医嘱定期给予雾化吸入，稀释痰液；加强胸肺部护理，给予患者翻身、叩背，促进痰液引流，必要时加用振动排痰机；评估痰液的颜色、性质及量，根据痰培养结果，遵医嘱选择敏感抗生素治疗。
03病例拓展②患者，男性，23岁，入院2小时前运动时摔倒，当时神志清楚，右额颞部有2cm×2cm渗血伤口。后出现头痛、恶心并逐渐加重，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，出冷汗，感乏力。遂于急诊就医，查头颅CT示右额颞硬膜外血肿，16:55急诊以“急性硬膜外血肿”收入院。入院时，患者嗜睡，体温36.8℃，脉搏64次/分，呼吸16次/分，血压/80mmHg，GCS评分7分，双侧瞳孔左︰右=2.5︰2.5，对光反应灵敏，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，躁动不合作。辅助检查：血常规、血生化、血电解质、凝血四项、尿常规结果均正常；腰穿压力为mmH2O。医嘱给予患者一级护理，禁食，心电监护，每2小时监测颅脑生命体征，氧气吸入，20%甘露醇ml静脉输入Q6h，抗炎，补液治疗，床头抬高，加床档保护。
17:45患者诉头痛剧烈，恶心，呕吐一次。17:55护士给患者更换液体时发现患者唤不醒，意识处于浅昏迷状态，双瞳孔不等大，左︰右=2︰4，对光反射左侧迟钝，右侧消失，左侧上肢肌力Ⅱ级，右侧上肢肌力Ⅴ级。给予20%甘露醇ml静脉点滴，急查CT示右额颞硬膜外血肿扩大，急剃头入手术室急诊行血肿清除术。
1该患者使用20%甘露醇进行脱水降颅压治疗，在使用中应注意什么？甘露醇作为小晶体只有快速进入血液循环才能在血液内造成一个高渗环境，静脉输入时应快速输入，致使血浆晶体渗透压增高，使脑组织内水分移向血液循环内，起到降颅压的作用。组织内水分脱出后，经肾脏排泄，因此还需观察患者的排尿情况，注意输入半小时后患者尿液的颜色、性质、量。同时应注意患者液体的补充，给予患者水分的摄入，遵医嘱适当给予液体补充。静脉输入时需经常观察穿刺部位的皮肤，甘露醇渗入皮下后会导致组织水肿、皮肤坏死。甘露醇遇冷易结晶，使用前应仔细检查，如有结晶，可置热水或用力震荡待结晶完全溶解后再使用。
2对该患者进行腰穿检查后的护理要点有哪些？患者进行腰穿后，为避免脑脊液外露导致低颅压，需去枕平卧4～6小时。该患者为嗜睡状态，出现过呕吐，为预防误吸，应将患者头部偏向一侧。同时，还应对穿刺点进行观察，是否有渗血、渗液，若出现异常及时通知医生。
04病例拓展③患者，男性，56岁，有乙肝病史多年，双下肢水肿、腹胀、腹水、皮肤黏膜出血2年。1周前出现夜间失眠，白天昏睡。昨天食鸡蛋后出现言语含糊，答非所问。体检：T36℃，P80次/分，R18次/分，BP/70mmHg，嗜睡状态，构音困难，对答不切题，注意力及计算力减退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，巩膜*染，扑翼样震颤（+），腹壁可见静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见瘀斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。
1该患者出现意识障碍的诱因是什么？肝性脑病的常见诱因有：上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿*症、低血糖、外科手术等。患者此次诱因可能为食用高蛋白饮食，即鸡蛋。
2临床上应如何及时发现肝性脑病的早期征象？密切注意肝性脑病的早期征象，如患者有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常（哭泣、叫喊、当众便溺）以及扑翼样震颤。观察患者思维及认知的改变，采用给患者刺激，定期唤醒等方法判断其意识障碍的程度。监测并记录患者生命体征及瞳孔变化。监测血氨、肝、肾功能、电解质的变化，有情况及时通知医生并协助进行处理。
3该患者的饮食护理要点有哪些？饮食护理要点为限制蛋白质的摄入，保证能量的供给。在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给热量5.0～6.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物。之后可逐步增加蛋白质饮食，以植物蛋白为宜。
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