一、患者信息及影像
患者：男性，8月。
主诉：8月大不会抬头，发热伴大便次数增多1天。
现病史：患儿为G2P2，足月顺产，否认抢救、窒息史。患儿8月大不会抬头，不能独坐，不能追光追声追物，遂于我院门诊就诊。昨天患儿开始出现发热，热峰38.3℃，伴大便次数增多，*色稀水样，10余次/天。精神反应较差，神疲倦，无抽搐、发绀。哭时少泪，睡眠多，胃纳欠佳，小便量少。
既往史：生后10余天因“呼吸困难6天，抽搐1次”于外院拟诊为“1.新生儿肺炎；2.新生儿颅内感染；3.呼吸道念珠菌感染；4.脑白质营养不良；5.新生儿高胆红素血症；6.G6PD；7.细菌性结膜炎”住院治疗，病情平稳后患儿家属签字出院，其后未再随诊。否认“肝炎、结核”等传染病史。
实验室检查：快速C反应蛋白3.02mg/L。血常规：白细胞11×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。
体格检查：T:36.6℃，P:次/分，R:24次/分，BP:98/51mmHg，体重：6.8k，身长：67cm。发育正常，营养中等，自主体位，表情自如，精神疲倦，哭声嘶哑，反应差，查体合作，呼气未闻特殊气味。头颅无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。四肢肌张力增高。生理反射存在，病理征阴性。
超声：肝轻度增大，实质回声细密，分布欠均，未见占位。胆、脾、胰、双肾未见明显异常。
CT/MRI扫描：脑部MR平扫及增强：MRI检查设备为PhilipsAchieva1.5T双梯度超导型磁共振扫描仪，患者均采取仰卧位，扫描范围以听眶上线至颅顶，常规扫描层厚5mm、层间隔0.5mm，轴位快速自旋回波（TSE）序列T2WI，TRms，TEms；自旋回波（SE）序列T1WI，TRms，TE15ms；T2WI-flair：TR10ms，TEms；DWI：TRms，TE60ms；视野（FOV）：20mm×16mm。
（图1～8）
二、病例问答挑战
问题1：该病例的影像检查方法中，下列哪项检查方法更能提供定位、定性信息？(单选)
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A.脑部超声
B.脑部CT
C.全身PET-CT
D.脑部MR
答案分割线
问题一解读答案：D
该患者进行脑部MR平扫，对脑灰、白质的分辨异常清晰，并且无创、无辐射的危害，不用患者移动即可作轴位、矢状位及冠状位成像,有助于该病变的定位和定性诊断。因此D项为最佳答案。
问题2：根据以上临床资料及MR表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
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A.急性坏死性脑炎
B.枫糖尿症
C.佩-梅病
D.海绵状脑白质营养不良
E.球状细胞脑白质营养不良
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问题二答案答案：B
该病例诊断为B项（枫糖尿症）的依据如下：
临床病史:提示患儿精神运动发育滞后。尿GCMS分析示：尿中见大量2-酮异己酸、3-羟基丁酸，2-羟基异丁酸，大量2-酮-3-甲基戊酸，中量2-酮异戊酸、2-羟基异己酸、α-酮戊二酸，少量N乙酰亮氨酸。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索MR平扫可见双侧大脑半球深部白质、皮层下脑白质区、小脑白质、内囊、大脑脚、脑桥后部、丘脑、苍白球呈异常T2WI高信号，T1WI低信号，T2WI-Flair呈稍高信号，DWI上呈明显高信号，边界清楚，以双侧白质为著。
2本病例的读片思路（１）发现病变与认证：本病例MR扫描发现脑内病变较为容易，累及范围广泛，双侧大脑半球深部白质、皮层下脑白质区、小脑白质、内囊、大脑脚、脑桥后部、丘脑、苍白球可见对称性异常信号，以白质受累为显著。
（２）定性诊断：本病例特点为临床上8个月大男性婴幼儿，出现发育滞后症状，如不会抬头，不能独坐，不能追光、追声、追物，并出现发热，伴大便次数增多，精神反应较差，精神疲倦，哭时少泪。因此临床倾向于脑发育迟缓。MR显示上述脑实质对称性信号异常，提示为遗传代谢性脑病。实验室检查尿GCMS提示尿中见大量2-酮异己酸、3-羟基丁酸，2-羟基异丁酸等氨基酸代谢产物。因此，临床症状、实验室检查以及影像学表现相结合可以确诊为枫糖尿症。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为足月男性婴幼儿，临床上出现精神运动发育迟缓症状。脑部MR出现典型部位的典型脑水肿表现，双侧大脑半球深部白质、皮层下脑白质区、小脑白质、内囊、大脑脚、脑桥后部、丘脑、苍白球广泛对称性在T2WI上呈高信号，即与新生儿的髓鞘化进程相一致的部位，T1WI低信号，T2WI-Flair呈稍高信号，相应部位DWI上表现为明显高信号，边界清楚，提示遗传代谢性脑病诊断。结合实验室尿GCMS分析，尿中见大量氨基酸代谢产物，此时应想到枫糖尿症的可能。本例属遗传代谢性脑病中的哪一种，是本病例的难点。
2诊断鉴别（1）佩-梅病：与枫糖尿病影像学表现相似，但佩-梅病为髓鞘形成障碍，在脑白质广泛对称的T2WI高信号内可见散在分布的细条状正常白质信号，呈“豹皮样”表现；DWI上佩-梅病一般不呈高信号。另外佩-梅病临床主要表现为眼球震颤、视神经萎缩、进行性锥体束及小脑功能障碍，与本病例的临床症状不符（图9，图10）。
（2）海绵状脑白质营养不良：该病首先累及皮质下白质，最后两侧大脑深部白质也可受累，呈弥漫性T2WI高信号表现，但基底节、内囊一般不受累（图11），且在MRS上NAA升高为该病的特征性表现。海绵状脑白质营养不良临床主要表现为肌张力低下、易激惹，随后可出现痉挛性该病，最终发展为去大脑皮质状态及皮质盲，头围增大为该病的特征性表现。
（3）球状细胞脑白质营养不良：MR的特征性表现为沿皮质脊髓束范围出现T2WI高信号灶，但皮质下弓形纤维一般不受累（图12、13）。早发型可同时伴有小脑白质、深部灰质核团T2WI高信号改变，具有胼胝体后部及顶枕叶白质渐进性受累的特征；晚发型除皮质脊髓束受累外，主要受累区为胼胝体后部和顶枕叶脑室旁白质，呈对称性分布，一般不累及小脑白质及深部灰质核团。临床上主要表现为智力发育落后或智力渐进性倒退，运动障碍，实验室检验白细胞或皮肤成纤维细胞内β-半乳糖苷酶缺乏具有定性意义。
病例供稿：广州市妇女儿童医疗中心刘鸿圣
专家点评
点评专家：
中山大学附属一院范淼教授
该病例最终诊断：枫糖尿症。回顾本病例临床与MRI表现，双侧大脑半球深部白质、皮层下白质、小脑白质、内囊等部位出现广泛对称性异常信号，初步考虑为代谢性脑病，诊断的难点在于确定为哪种类型代谢性脑病。仔细观察会发现，脑白质信号异常的范围较广，T2WI高信号均匀，DWI呈明显高信号，这些征象有助于提示枫糖尿症的诊断。但由于有关枫糖尿症的文献报道罕见，本病例很难想到具体诊断，而倾向于代谢性脑病。因此诊断本病例，需要密切结合临床病史，尿GCMS检测具有定性诊断意义。
枫糖尿症是一种少见的常染色体隐性遗传病，总体发病率约为1/18.5万左右。由于患儿体内支链α-酮酸脱氢酶复合体的先天性缺陷，支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）转氨基后形成相应支链α-酮酸不能脱羧而滞留体内，体液排出α-酮酸因而出现类似枫糖的气味。滞留体内的支链氨基酸及其酮酸衍生物对脑组织有*性作用，它可以抑制脑内蛋白合成，抑制神经递质功能，致使脑细胞水肿，导致髓鞘生成障碍，从而使发育中的脑组织受到严重损害。因此，该病的临床特点为特殊枫糖气味和中枢损害。
MR是发现和提示枫糖尿症诊断的重要影像学方法。枫糖尿症头颅MR呈特异性脑水肿表现，即与髓鞘化进程相一致的部位如大脑深部白质、皮层下白质、小脑深部白质、背侧脑干、大脑脚、内囊等呈弥漫性对称性T1WI低T2WI高信号改变，相应部位在DWI上表现为明显高信号。新生儿内囊、大脑脚、脑桥背侧及小脑白质受累，应考虑本病。同时MRS检查有一定帮助，该病NAA轻度下降，Lac轻度升高，在0.9ppm处出现一个相对特异性的宽峰。
参考文献
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3.李东晓,吴晔,季涛云,肖江喜,顾强,吴希如,姜玉武,王静敏.佩梅样病3家系临床及分子遗传学研究[J].中华实用儿科临床杂志,,29(16):-.
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