患者XX，女，76岁，既往诊断“慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期、血液透析状态”，于我科规律血液透析4月余，4h/次，2次/周，平素尿量~ml/d，因感冒自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”1粒，1日2次，服药5天后出现幻视（描述有生动鲜明的人物在面前活动）、定向障碍（表现为地点定向障碍，不知道自己在哪，找不到自己的病房）、动作与行为障碍（表现为烦躁不安，兴奋、冲动，毁物），患者既往无药物、食物等过敏史，无癫痫等神经系统及精神系统病史。
入院后查：血常规：WBC5.56×/,N%82%，Hbg/L；肝功：ALB32.9g·L，ALT8U/L，AST16.2U/L；肾功：Scr.4μmol/L，Ure11.6mmol/L；血糖4.17mmol/L；电解质：血钠mmol/L，血钾4.29mmol/L。头颅CT：脑白质脱髓鞘伴多发腔梗、部分软化灶形成，脑萎缩；体格检查无神经系统定位体征，排除精神病及其他可能引起脑病症状的疾病，考虑为“复方氨酚烷胺胶囊”所致的脑病症状。
治疗上第1天行血液透析+灌流（灌流器RA支），患者幻视、定向障碍、动作与行为障碍有所减轻；
第2天行血液透析滤过+灌流（灌流器RA支），患者偶有幻视、定向障碍、动作与行为障碍、
第3天行血液透析+灌流（灌流器RA支），幻视、定向障碍、动作与行为障碍基本消失，
第5天行血液透析+灌流（灌流器RA支），患者幻视、定向障碍、动作与行为障碍消失，且无并发症及再发。
复方氨酚烷胺胶囊，每粒含对乙酰氨基酚mg，盐酸金刚烷胺mg，马来酸氯苯那敏2mg，人工牛*10mg，咖啡因15mg，辅料为淀粉硬脂酸镁。其中咖啡因T1/2a:一般为3.5h，T1/2r:为6h，血药浓度及相应高峰随用量而异，在降解代谢中生成甲基尿酸或甲基嘌呤而后随尿排出，尿液中仅有1%～2%为原形。逾量的征象:烦躁不安、惊扰、眼花，并出现盲点，肌肉震颤，心率增快并存在早搏;盐酸金刚烷胺肾功能正常T1/2为11～15h，肾功能衰竭者为24h，长期血液透析患者可为7～10d，血液透析患者有少量(约4%)可自血中清除。综上，在服用复方氨酚烷胺时，一定要详细看说明书，遵照医嘱执行，不能过量服用，应密切