临床有时真的是如履薄冰、如临深渊，相信我，一点也没夸张。这里是站友在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶；有的是血的教训，是站友在成长过程中的真实经历；总结如下，只是为了大家读过之后尽量不再重复上演别人的「故事」。
1.无定位体征时不要太自信
蛛网膜下腔出血（SAH）早期可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊，其可表现为发热、抽搐等，有的患者头痛也不是很重。
60岁男性患者，主诉头痛1天，伴发热38.5℃，有上感症状。查体也注意了神经系统（职业习惯），无脑膜刺激征等神经系统体征。于是按上感对症处理。第3天回病房，同事告知该患者住在科内，查头颅CT示SAH，当时冷汗直冒，也庆幸没有严重后果。老年人少量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。
还有一例老年患者，因右上睑下垂（右瞳孔稍大）收入眼科，无其他任何不适，头颅CT无异常，无任何神经系统体征，几天后经我科会诊，腰穿一做，血性脑脊液，提示SAH，医院完善脑部血管造影示：右后交通动脉瘤。
经验：要重视阳性体征，不要随便放过，造成漏诊。老年人SAH少量出血或病程长一点后，可无头痛及脑膜刺激征，头颅CT可能阴性，此时要进一步完善腰穿。
2.交代病情要全面
科里曾出现过将海绵状血管瘤误诊为脑膜瘤的情况；当时患者术前全科会诊为中颅窝底脑膜瘤，向家属交代时即对此诊断坚信不疑，诊治教训如下：
1.没有对中颅窝底脑膜瘤和海绵状血管瘤进行良好的鉴别（体会：头脑中缺少这种意识）；
2.开颅前向家属交代说是脑膜瘤能切除，结果术中一点都没敢切，仅做了减压（体会：如果术前能明确诊断，手术方式也会不同）；
3.向家属交代病情时，根本没提海绵状血管瘤这回事，导致术中结果及手术方式无法向家属交代，好在家属通情达理，没责怪医生（体会：向家属交代病情要全面，免得造成矛盾）。
3.少量脑出血头晕也可为主要表现
老年患者以头晕待查收入院，当时仅有轻微的头晕，神经科查体也没有阳性体征，既往体健，考虑脑供血不足，给予血塞通0.5用之，下午完善头颅CT，可见右侧颞叶脑出血，量约5mL。
4.及时完善头颅CT检查
反应迟钝、小便失禁的老年人，应想到硬膜下血肿的可能，还要想到脑转移癌。
患者男性，70岁，因「反应迟钝，小便失禁半月」入院，伴行走不稳，无头痛呕吐。既往有脑梗死病史。门诊未查头颅CT，以「血管性痴呆」收入住。入院查体：反应迟钝、右侧轻瘫试验阳性，余无明显阳性体征。俺当时也未急诊查头颅CT，开出头颅MRI，2天后头颅MRI回报：左侧硬膜下亚急性血肿，中线结构明显右移。追问病史：1月前曾跌倒、臀部着地，可能是硬膜下血肿的诱因。好险，该患者入院情况尚可，可自行行走，如果突然脑疝，肯定避免不了纠纷。
5.首先考虑常见病与多发病
患者女性，23岁，因张口困难3天、全身肌肉发硬1天入院。否认外伤史。初步诊断「僵人综合症」（因为以前曾诊断过、报道过这样的病例，故首先想到）。入院后予以对症治疗，主要是氯硝西泮。3天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容，不能进食，外科会诊，诊断破伤风，复追病史，10天前，曾被酸枣树刺刺伤多处而无处理。
6.注意基本功的学习
刚毕业在神内科轮转时，那时科里人少，刚入科2周就单独值班了（当时看CT只知道白色是出血，黑色是梗塞）。
一日会诊一老年病人，以头晕（非旋转性）、四肢无力、走路不稳来我院，既往有腔梗病史，头颅CT示：双侧基底节点状低密度灶，脑沟、脑裂增宽，在皮层层面上有三个类圆形低密度灶（具体位置记不清了）。
查体：四肢肌力稍弱，双侧病理征可疑阳性。于是指着片子上的类圆形低密度灶告诉家属：脑梗塞，收入院治疗。
第2天主任检诊，指出那三个类圆形低密度灶是脑萎缩的表现，那时我真是羞愧呀。从此，借了本头颅CT图谱，研究了1个月，典型影像和解剖部位才搞清楚了。
这个病例没什么特别，只是告诫那些刚毕业、特别是没在放射科学习过的年轻医师，一定要注意基本功的学习，不然要闹笑话的。
7.不可随意应付患者
一患者因头痛2月就诊，查体无阳性体征，完善头颅CT示：鼻咽部粘膜稍厚。因患者是广东人，于是去耳鼻喉科做了个活检报告示：炎症。于是诊断为神经性头痛，给予止痛药。
3月后再次就诊，此时左侧II、III、VII、VIII、IX、X颅神经不同程度受累，完善头颅MRI示：颅底可见较大占位，考虑来自鼻咽。遂入住耳鼻喉科，手术后活检示鼻咽癌！
教训：鼻咽癌患者早期病灶可能还没有侵入颅内，鼻血可能也没有，CT见鼻咽部粘膜稍厚，活检报告炎症，此时应该完善核磁检查，并再次多点活检，不能满足于一次活检结果。
8.饮水呛咳不一定是球麻痹
患者女性，40岁+，主因饮水呛咳就诊，医院诊断为球麻痹，但球麻痹的原因不明。家属诉仅1月几乎未进食，喝啥呛啥、吃啥呛啥，就是不知道病因。
查体：神情语利，神经科查体全部正常，内科查体双肺有些细小水泡音，余无异常。当时回来就纳闷了，这咽反射、软腭反射都好，她怎么就这么呛呢？
最后请呼吸科会诊，建议进一步完善气管镜。结果示：支气管-食管瘘，竟然有两个大窟窿通着，怪不得患者这么呛！最后活检证明是支气管肺癌。
周期性瘫痪不管有无代谢亢进的表现，应常规查甲状腺；医院，应实事求是；诊断不能搞终身制，医院查了甲功是阴性结果，可能那时病情处于亚临床期。
9.不迷信权威
患者青年男性，因反复发作性四肢瘫痪2年，再发5小时就诊。既往每次经补钾能迅速好转。1医院住院，诊断为周期性瘫痪。无多汗、多食、易饥、消瘦，无焦躁、易怒等。家族史中无周期性瘫痪、甲亢病史。查体：甲状腺未扪及，中枢神经系统查体：四肢软瘫，余正常。心电图：可见病理性U波，血钾2.3mmol/L。
来院后不愿做进一步检查，不愿住院，医院的主管医生乃一副主任，博士，已医院补钾即可（病人自己不知道住院时是否查了甲状腺）。于是诊断周期性瘫痪，经补钾次日肌力恢复离院。约半年后此病人发作四肢瘫痪再来我院，追问病史，近几月有多食、易饥、消瘦症状，经反复解释劝说，查了B超及甲功5项，果然：甲状腺功能亢进症，给予他巴唑治疗2年，未再发作。
10.到神经科就诊不一定是神经科的病
患者53岁男性，因发作性四肢抽搐2天留观（因病房无床），交接班后查看病人：发作性四肢抽搐2天，医院神经科住院治疗，查过脑脊液无异常，既往史无特殊，患者神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性。头颅CT未见明显异常，肝功能示二酶均增高至U/L（大概），肾功能：BUN12mmol/L，CRmmol/L，血K6.5mmol/L（大概）。
当时心里很急，因为是周末，下午找不到人夜里就麻烦大了，心里想不太象神经科的原发病，先请消化科会诊称暂时不考虑肝性脑病，让用点保肝药。请示上级建议先观察病情，多复查肾功能、电解质。
再次追问病史：吃过什么药？什么东西没有？回答：没有。再想想吃过什么吗？没什么啊（家属说），就是3天前喝了点酒。在哪买的？（我问），小店买的散装酒，喝了有半斤（家属说）。一下明了了，甲醇中*引起的症状性癫痫、肝肾功能衰竭。急请肾内会诊转科进行血透（后续病人恢复尚可）。
教训：中*、代谢等原因可引起症状性癫痫，并且可以症状性癫痫为首发症状。对于一些疑难病人，详细询问病史尤其重要。
11.不要看到低密度灶就以为是梗死
思路要开阔，对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。
急诊看到一个60岁女性患者，左侧肢体无力2月加重2周。既往有高血压病史。体查：神智清楚、精神差，血压/mmHg，瞳孔不等大，左侧肢体肌力3级，肌张力增高，左侧浅感觉减退，病理征阳性。
2月前曾就诊并行头部CT检查，发现右侧基底节区低密度灶，诊断为「脑梗死」，于相应处理后1周出院，出院后肌力恢复欠佳，近2周有加重趋势，立即复查头部CT，发现低密度病灶区扩大3倍不止，边界不清，有占位效应。最后行脑活检，诊断为「淋巴瘤病」。
12.病史和体查要细心
患者中年女性，因头晕、恶心、呕吐、视物旋转就诊。查体：神情，言语稍显笨拙，左侧瞳孔直径5mm，直接对光反射迟钝，右侧直径2mm，左侧注视可见水平眼震，四肢肌力正常，伴共济失调，无病理征。头颅CT未见异常。
当时过度注意瞳孔，想是不是脑干梗塞或是脑疝了，立刻完善MRI，结果回报正常，后追问家属，诉患者瞳孔一直就大，原来是强直瞳孔。
总结：1.问病史尽量详细；2.如果患者是脑疝，还能说话么？肌力还正常？早已经昏迷了。
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